Ο καρδιολόγος Θανάσης Δρίτσας γράφει για τους μύθους και τις αλήθειες γύρω από τη δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα.
Η κλασική ηλεκτροκαρδιογραφική (ΗΚΓ) δοκιμασία κόπωσης σε τάπητα (βλ. τεστ κόπωσης) εξακολουθεί να αποτελεί ένα διαχρονικά χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για τον καρδιολόγο παρά τη ραγδαία ανάπτυξη των απεικονιστικών μεθόδων εκτίμησης της στεφανιαίας νόσου. Όμως υπάρχει ασαφής πληροφόρηση των ασθενών όσον αφορά τις ενδείξεις και τη διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα της δοκιμασίας στην ανίχνευση και παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου. Επίσης πολύ συχνά οι γιατροί που παραπέμπουν ασθενείς για δοκιμασία κόπωσης αφενός δεν έχουν διερευνήσει την ικανότητα των ασθενών να βαδίσουν στον τάπητα αφετέρου δεν έχουν λάβει υπόψιν την προ της δοκιμασίας πιθανότητα που έχει ο συγκεκριμένος ασθενής να αναπτύξει στεφανιαία νόσο.
Για παράδειγμα πολλοί γιατροί, δυστυχώς, παραπέμπουν για δοκιμασία κόπωσης ασθενείς που πάσχουν παράλληλα από ορθοπεδικά προβλήματα (π.χ. μηνίσκος, οξείες οσφυοϊσχιαλγίες υπό αγωγή, σοβαρές αρθρίτιδες) και αδυνατούν να ολοκληρώσουν ακόμη και ολίγα λεπτά άσκησης στον τάπητα. Αυτό συμβαίνει διότι οι γιατροί συχνά δεν εξετάζουν προσεκτικά και δεν επικοινωνούν με τους ασθενείς τους επαρκώς.Συχνά βλέπουμε ασθενείς να παραπέμπονται για δοκιμασία κόπωσης κατόπιν τηλεφωνικής επικοινωνίας και χωρίς καν να εξετασθούν κλινικά από καρδιολόγο. Η εξονυχιστική κλινική εξέταση, η λήψη της αρτηριακής πίεσης και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) είναι απαραίτητο να γίνουν πριν από την δοκιμασία κόπωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει παθήσεις τις οποίες ο ασθενής δεν γνώριζε και στις οποίες η δοκιμασία αντενδείκνυται (π.χ. ένα φύσημα σχετιζόμενο με στένωση αορτικής βαλβίδας ή κάποια αρρυθμία ή πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση). Είναι σημαντικό η παραπομπή για δοκιμασία κόπωσης, επί της ουσίας, να γίνεται από καρδιολόγο και όχι απο γιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
Η εκτίμηση της πιθανότητας να έχει κανείς στεφανιαία νόσο πριν από την δοκιμασία είναι εξαιρετικά σημαντικό στοιχείο που πρέπει να λάβει υπ' όψιν του ο καρδιολόγος πριν από την παραπομπή. Για παράδειγμα η δοκιμασία έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία αν γίνει σε ασθενείς πού έχουν εμφανίσει ύποπτα συμπτώματα (πχ πόνο στο στήθος κατά την προσπάθεια, στηθάγχη) ή σε όσους έχουν παράγοντες κινδύνου (βλ. κάπνισμα, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, υψηλή χοληστερίνη, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου). Πολύ συχνά παραπέμπονται για κόπωση νέοι άνθρωποι, χωρίς συμπτώματα και χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου, σε αυτές τις περιπτώσεις η κόπωση δεν έχει διαγνωστική αξία και δεν ενδείκνυται. Μάλιστα σε ασυμπτωματικούς νέους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου ακόμη και στη σπάνια περίπτωση που ανιχνευθεί κάποιο σημάδι μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ΗΚΓ (θετική δοκιμασία για ισχαιμία) υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να γίνει στεφανιογραφία και τα στεφανιαία να είναι φυσιολογικά (στην περίπτωση αυτή η δοκιμασία κόπωσης θεωρείται ψευδώς θετική). Άρα η εκτίμηση των ασυμπτωματικών νέων ασθενών χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά τεστ κόπωσης τα οποία στη συνέχεια οδηγούν σε αυξημένη πιθανότητα ιατρογενών επιπλοκών λόγω υπερβολικών ιατρικών πράξεων. Συχνά ψευδώς θετικές δοκιμασίες (δηλ. η δοκιμασία αποδεικνύεται θετική για ισχαιμία ενώ τα στεφανιαία αγγεία δεν δείχνουν στενώσεις στην στεφανιογραφία) παρουσιάζονται σε γυναίκες που παραπονιούνται για άτυπα προκάρδια άλγη. Στη συνέχεια σχολιάζονται ορισμένες εκφράσεις ασθενών που αφορούν την δοκιμασία κόπωσης.
Για παράδειγμα μετά τη δοκιμασία ρωτούν συχνά οι ασθενείς «γιατρέ το έβγαλα;». Τι εννοούν όμως και τι πρέπει να απαντήσει ο γιατρός σε αυτή την ερώτηση; Δεν έχει γενικά έννοια η έκφραση «το έβγαλα» διότι αφενός ο κάθε ασθενής έχει διαφορετικό επίπεδο φυσικής κατάστασης και αυτό που είναι σημαντικό για την διάγνωση είναι να επιτευχθεί η μεγίστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα (μέγιστοι καρδιακοί παλμοί) για τα δεδομένα της ηλικίας. Αυτή η μέγιστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα καθορίζεται από τον απλό μαθηματικό τύπο 220 μείον ηλικία (πχ ένας ασθενής 50 ετών έχει μεγίστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα 220-50=170 που σημαίνει ότι όταν οι παλμοί φθάσουν στους 170 σφύξεις κατά λεπτό ο γιατρός έχει δικαίωμα να σταματήσει την δοκιμασία διότι έχει αντλήσει όλες τις διαγνωστικές πληροφορίες). Όμως αρκετοί ασθενείς σταματούν νωρίτερα επειδή εμφανίζουν έντονο μυικό κάματο (όχι καλή φυσική κατάσταση) ή επειδή εμφανίζουν συμπτώματα πόνου στο στήθος ή επειδή εμφανίζουν επικίνδυνες αρρυθμίες ή επειδή ο γιατρός ανιχνεύει σημεία σοβαρής μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ΗΚΓ. Σε αρκετές περιπτώσεις η δοκιμασία διακόπτεται λόγω απότομης και σημαντικής ανόδου της αρτηριακής πίεσης ή αντίστροφα μερικές φορές λόγω σημαντικής πτώσης της πίεσης κατά την άσκηση. Σε κάθε περίπτωση διακοπής της δοκιμασίας λόγω εξάντλησης του ασθενή η δοκιμασία έχει διαγνωστική αξία εφόσον έχει γενικά επιτευχθεί τουλάχιστον το 85% της μεγίστης προβλεπόμενης καρδιακής συχνότητας. Συνεπώς όταν ο ασθενής ρωτάει «αν το έβγαλε» θα πρέπει να του εξηγηθούν απλουστευμένα όλες οι παράμετροι που λαμβάνονται υπ' όψιν στη διάρκεια μιας δοκιμασίας κόπωσης.
Συχνά οι ασθενείς μετά το τέλος της δοκιμασίας ρωτούν τον γιατρό αν «ήταν το τεστ καλό» και εκεί θα πρέπει να εξηγηθεί στον ενδιαφερόμενο η έκβαση μιας δοκιμασίας κόπωσης όπως και το αν χρειάζεται να κάνει άλλες εξετάσεις στη συνέχεια. Σε αρκετές περιπτώσεις οι ασθενείς μπερδεύονται από τις εκφράσεις που γράφουν οι γιατροί στο πόρισμα της δοκιμασίας πχ δοκιμασία θετική ή δοκιμασία αρνητική. Θα πρέπει να διατυπώνεται με σαφήνεια στο πόρισμα ότι η δοκιμασία είναι θετική για ισχαιμία (δηλαδή υπάρχει ζήτημα ισχαιμίας μυοκαρδίου στο ΗΚΓ) ή ότι η δοκιμασία είναι αρνητική για ισχαιμία (δηλαδή δεν υπάρχει ζήτημα ισχαιμίας μυοκαρδίου στο ΗΚΓ). Πολλές φορές μπερδεύονται οι ασθενείς με τους όρους θετικό και αρνητικό αλλά σε γενικές γραμμές η θετική δοκιμασία για ισχαιμία ίσως χρειαστεί περαιτέρω έλεγχο ενώ η αρνητική δοκιμασία για ισχαιμία μάλλον δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο. Την ανάγκη για περαιτέρω έλεγχο θα κρίνει ο θεράπων καρδιολόγος του ασθενή αφού ενημερωθεί για το αποτέλεσμα της δοκιμασίας. Είναι αυτονόητο ότι στο πόρισμα αναφέρεται η εμφάνιση ή όχι σοβαρών αρρυθμιών και επίσης η διακύμανση της αρτηριακής πίεσης κατά την άσκηση.
Πολλοί ασθενείς προσέρχονται για τεστ κόπωσης επειδή είναι πχ άνω των 40 ετών και «άκουσαν ότι πρέπει να κάνουν ένα τεστ κόπωσης μετά τα 40». Αυτό δεν είναι ακριβώς αληθές, αν και πράγματι η πιθανότητα να αναπτύξει κάποιος αθηρωματική νόσο στις αρτηρίες του αυξάνεται με την ηλικία. Όπως προαναφέρθηκε αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και αν δεν έχει κανένα από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου (υψηλή χοληστερόλη, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου) η διαγνωστική αξία της δοκιμασίας είναι πολύ χαμηλή εφόσον η πιθανότητα να εμφανίσει νόσο είναι πρακτικά πολύ μικρή. Άρα δεν ισχύει γενικά το «μεγάλωσα, ας κάνω ένα προληπτικό τέστ κόπωσης».
Μεγάλη διαγνωστική και κλινική αξία έχει η δοκιμασία κόπωσης σε ασθενείς που έχουν γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου πχ έχουν ιστορικό επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ή παλαιό έμφραγμα ή έχουν κάνει στεφανιαία αγγειοπλαστική με τοποθέτηση στεντ, σε αυτές τις περιπτώσεις η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί σημαντική εξέταση για την μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών αυτών.
Σε κάθε περίπτωση ο θεράπων καρδιολόγος είναι υπεύθυνος για την παραπομπή σε δοκιμασία κόπωσης και εκείνος θα πρέπει να καθορίσει τόσο την ένδειξη για δοκιμασία κόπωσης όσο και να επεξεργαστεί τις πληροφορίες που παρέχει το αποτέλεσμα της δοκιμασίας όπως διατυπώνονται από τον καρδιολόγο που έχει επιβλέψει την εξέταση. Ο θεράπων καρδιολόγος θα καθορίσει αν ο ασθενής θα χρειαστεί περαιτέρω έλεγχο και με απεικονιστική μέθοδο ελέγχου ισχαιμίας-βιωσιμότητας του μυοκαρδίου (πχ σπινθηρογράφημα με θάλιο ή δυναμική ηχοκαρδιογραφική εξέταση με ντομπουταμίνη) ή αν θα χρειαστεί αναίμακτη (αξονική στεφανιογραφία) ή αιματηρή στεφανιογραφία. Είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς να έχουν εξεταστεί εξονυχιστικά από καρδιολόγο πριν υποβληθούν σε δοκιμασία κόπωσης έτσι ώστε, πρώτον, να αποφευχθούν περιπτώσεις όπου η δοκιμασία αποτελεί αντένδειξη και, δεύτερον, να καθορισθεί η πριν από την δοκιμασία πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (σε όσους δεν έχουν γνωστό ιστορικό) με βάση τους παράγοντες κινδύνου και το ιστορικό.
Η κλασική δοκιμασία κόπωσης στον τάπητα εξακολουθεί να είναι μια κλινικά χρήσιμη δοκιμασία, που δεν αφορά αποκλειστικά την στεφανιαία νόσο, αλλά είναι χρήσιμη γενικά στην διερεύνηση συμπτωμάτων που προκαλούνται κατά την προσπάθεια (μπορεί να σχετίζονται πχ με αρρυθμίες). Στην ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου είναι χαμηλή ιδιαίτερα σε εξεταζόμενους με μικρή πιθανότητα κινδύνου πριν από το τεστ. Η κλασική δοκιμασία κόπωσης δεν θα ανιχνεύσει εύκολα μια ήπια/μέτρια στένωση στεφανιαίας αρτηρίας αλλά θα είναι πολύ χρήσιμη στην αναπαραγωγή στηθαγχικού τύπου ενοχλημάτων που προκαλούνται με την προσπάθεια και συχνότερα σχετίζονται με σοβαρότερες στενώσεις στεφανιαίας αρτηρίας. Η καλή ανοχή στην άσκηση, δηλαδή ένας ικανοποιητικός χρόνος άσκησης στον τάπητα, σχετίζεται με καλή λειτουργικότητα του μυοκαρδίου και καλή μελλοντική πρόγνωση. Ασθενείς ηλικιωμένοι ή με δυσκολίες βάδισης ή μειωμένη ανοχή στην άσκηση είναι προτιμότερο να υποβληθούν σε μια αναίμακτη απεικονιστική μέθοδο εκτίμησης στεφανιαίας νόσου. Ο συνδυασμός της κλασικής δοκιμασίας κόπωσης με εκτίμηση του φορτίου ασβεστίου των στεφανιαίων αγγείων (μέσω μιας αξονικής στεφανιογραφίας) είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στη διάγνωση στεφανιαίας νόσου ιδιαίτερα σε άτομα με ενδιάμεσο κίνδυνο-με βάση τις πιθανότητες πριν από την εξέταση. Η κλασική χαμηλού κόστουςδοκιμασία κόπωσης σε τάπητα τείνει να υποτιμάται σε σχέση με τις νέες και ακριβές απεικονιστικές τεχνικές όμως κατά την άποψη μου εξακολουθεί να είναι ένα χρήσιμο κλινικό εργαλείο στον έμπειρο και με ουσιώδη κλινικό προσανατολισμό καρδιολόγο.
Στην πρώτη συνάντηση με τίτλο «Ψυχανάλυση και κινηματογράφος της παρατήρησης - Μεγεθύνοντας το αδιόρατο», την Κυριακή 24 Νοεμβρίου, ο Γρηγόρης Μανιαδάκης συνομιλεί με την Εύα Στεφανή
18°
