Είμαστε όλοι ασθενείς τελικά;

Πολύ συχνά διαπιστώνω ότι η διατύπωση της έννοιας «φυσιολογικό» προκαλεί την έκλυση κάποιας περίεργης αντανακλαστικής φοβίας. Αυτό συμβαίνει επειδή το μυαλό των κλινικών γιατρών έχει πλέον εκπαιδευτεί να βλέπει παντού μόνο ασθένειες ή παραλλαγές ασθενειών. Τα όρια της ασθένειας έχουν διευρυνθεί τόσο πολύ ώστε πρόσφατες επιδημιολογικές αναλύσεις δείχνουν ότι ολόκληρος ο πληθυσμός των γηραιότερων ενηλίκων (άνω των 65 ετών) ταξινομείται ως πάσχων από τουλάχιστον μία χρόνια ασθένεια.

Η τάση της μοντέρνας προληπτικής φροντίδας είναι ότι με στόχο την αποφυγή του πρόωρου θανάτου να χορηγεί ισόβια φάρμακα σε ολοένα και περισσότερους νέους και ασυμπτωματικούς ασθενείς. Επίσης είναι ολοφάνερη η συνεχής και προοδευτική ελάττωση των φυσιολογικών τιμών σε βιοχημικές (βλ. χοληστερίνη, σάκχαρο) ή κλινικών παραμέτρων (βλ. αρτηριακή πίεση). Ποιος όμως καθορίζει το εύρος μιας φυσιολογικής τιμής; Η «αόρατος αυτή αρχή» η οποία καθορίζει το εύρος των φυσιολογικών τιμών (cut-off points) δεν είναι παρά διεθνείς επιτροπές ακαδημαικών γιατρών και ερευνητών με σημαντική εμπειρία στον τομέα των κλινικών μελετών φαρμακευτικών ουσιών.

Στις ΗΠΑ, με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα, η ελάττωση της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της χοληστερίνης από 240 mg/dl σε 200 mg/dl ταξινόμησε αυτόματα ως (νέους) «υπερ-λιπιδαιμικούς ασθενείς» περίπου 43 εκατομμύρια ασυμπτωματικά άτομα τα οποία στην προηγούμενη ταξινόμηση ήσαν «υγιή άτομα». Η τάση ελάττωσης των φυσιολογικών τιμών των λιπιδίων στο αίμα συνεχίζεται, έτσι ώστε οι στόχοι επίτευξης ιδανικής αγωγής να απαιτούν σήμερα εξαιρετικά χαμηλές τιμές (με κριτήριο την τιμή της LDL λιποπρωτείνης).

Επίσης με βάση τις νέες αμερικανικές επιστημονικές οδηγίες διάγνωσης-ταξινόμησης ενός ατόμου ως «υπερτασικού-ασθενή» (Guidelines of the American College of Cardiology / American Heart Association) διαγιγνώσκεται «υπερβολικά» (overdiagnosis) η υπέρταση σε 65-72% του εξεταζόμενου πληθυσμού με αληθείς τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης μεταξύ 120-130 mmHg!

Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες (European Society of Hypertension) είναι περισσότερο ελαστικές έτσι ώστε τα δεδομένα των αναλύσεων δείχνουν υπερβολική διάγνωση υπέρτασης να καταγράφεταισε ποσοστό 14-33% ατόμων με αληθείς τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης 120-130mmHg. Φαίνεται ότι με βάση τις νέες αμερικανικές οδηγίες διάγνωσης της αρτηριακής υπέρτασης το 46% του ενήλικου πληθυσμού των ΗΠΑ χαρακτηρίζονται πλέον υπερτασικοί ως αποτέλεσμα της ελάττωσης των φυσιολογικών ορίων της αρτηριακής πίεσης από 140/90 στο 130/80 mmHg.Οι καρδιολόγοι των δεκαετιών 80-90 θα έμεναν ίσως άφωνοι απέναντι στο φαινόμενο της υπερδιάγνωσης των ημερών μας, εφόσον για να χαρακτηριστεί τότε κάποιος «υπερτασικός» έπρεπε να κινείται σε επίπεδα συστολικής αρτηριακής πίεσης σταθερά μεγαλύτερα από 150mmHg.

Συνήθως η διάγνωση της υπέρτασης σε συνοδεύει διά βίου, με βάση την κλινική πρακτική και τις αναφορές των ασθενών: «μια φορά υπερτασικός-πάντα υπερτασικός». Μετά την πρώτη διάγνωση υπέρτασης και μετά την (αναμενόμενη) έναρξη φαρμακευτικής αντι-υπερτασικής αγωγής ο χαρακτηρισμός υπέρταση μετατρέπεται σε «ελεγχόμενη υπέρταση» ενώ σπάνια θα προταθεί διακοπήαγωγής από τον θεράποντα ιατρό. Επιπλέον αρκετές αναλύσεις δείχνουν ότι η αθροιστική πιθανότητα (cumulative probability) της υπερβολικής διάγνωσης υπέρτασης αυξάνεται σημαντικά με την συστηματική επανάληψη των μετρήσεων κατά τη διάρκεια επισκέψεων ρουτίνας (routine check-ups).

Και βέβαια συνήθως οι θεράποντες κλινικοί δεν λαμβάνουν σοβαρά υπόψιν τις ψυχοσωματικές αρνητικές επιπτώσεις της διάγνωσης ως δια βίου χαρακτηρισμού (disease label) και τις πιθανές παρενέργειες της χρόνιας φαρμακευτικής αγωγής.Τα δεδομένα δείχνουν ότι στο 80% των πρόσφατων διαγνώσεων υπέρτασης (με βάση τα αμερικανικά επιστημονικά κριτήρια) όταν η πιθανότητα συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου 10ετίας είναι μικρότερη από 10% δεν υπάρχει σημαντική κλινική ωφέλεια και περαιτέρω ελάττωση του κινδύνου με την αντι-υπερτασική αγωγή σε αντιστάθμισμα με πιθανές παρενέργειες της αγωγής, οικονομικό κόστος και χρόνιες ψυχοσωματικές επιπτώσεις. Στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο περιλαμβάνονται επίσης και άλλοι παράγοντες πχ ηλικία, φύλο, κάπνισμα, υψηλή χοληστερόλη, παχυσαρκία, διαβήτης κλπ.

Το σημαντικό στην αντιμετώπιση ενός κλινικού ζητήματος είναι η σαφής ενημέρωση του ασθενή και η συζήτηση μαζί του έτσι ώστε να συζητηθούν τα υπερ και τα κατά μιας χρόνιας φαρμακευτικής αντιμετώπισης και να συν-αποφασιστεί με τον πάσχοντα το ξεκίνημα ή όχι κατάλληλης αγωγής με βάση τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο και όχι με αυστηρή εστίαση μόνον στις τιμές των μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης. Όσον αφορά την υπέρταση η συσχέτιση της με την παχυσαρκία και την έλλειψη φυσικής δραστηριότητας είναι εξαιρετικά ισχυρή, δυστυχώς όμως κυριαρχεί στην προληπτική φροντίδα η στάση της φαρμακευτικής αγωγής ως αποκλειστικό-κυρίαρχο θεραπευτικό μέτρο.

Στην ιατρική βιβλιογραφία έχει μάλιστα εμφανιστεί (2003) ο όρος «προ-υπέρταση» ο οποίος υποθέτει ένα προ-κλινικό (ή προ-συμπτωματικό) στάδιο της υπέρτασης πριν από την πλήρη εκδήλωση του προβλήματος. Όπως επίσης υπάρχει ο όρος «προ-διαβήτης» ο οποίος φαίνεται ότι εμφανίστηκε μάλλον παλαιότερα στην ιατρική βιβλιογραφία (πιθανά το 1940) σε σχέση με τον όρο προ-υπέρταση. Φαίνεται ότι ένα 30% των θεωρουμένων «προ-υπερτασικών» ατόμων σταθεροποιεί την πίεση του στη συνέχεια με μη-φαρμακευτικές ή με καθόλου παρεμβάσεις.

Σήμερα παρατηρείται επίσης αυξημένη συχνότητα χορήγησης αντιδιαβητικών σκευασμάτων σε άτομα με τιμές γλυκόζης στο αίμα στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα η οποία βασίζεται στην υπόθεση του προ-διαβήτη. Σημειωτέον ότι σημαντική απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς μπορεί να βελτιώνει ή να εξαφανίζει την εικόνα του προ-διαβήτη (συχνό εύρημα στον προδιαβήτη η παχυσαρκία).

Τα δεδομένα δείχνουν ότι η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και μη-υγιεινής διατροφής σχετίζεται με το 10% της προκαλούμενης απώλειας εκφρασμένης στον δείκτη DALY (disability adjusted life years) ο οποίος αντιπροσωπεύει την απώλεια ετών ζωής λόγω πρόωρου θανάτου αλλά και ετών αναπηρίας. Οι απώλειες λόγω υπέρτασης (7%) και καπνίσματος (6.3%) φαίνεται ότι είναι όμως λιγότερο σημαντικές σε σχέση με απώλειες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής.

Τα όρια της «ασθένειας», με βάση την προοδευτική ελάττωση των φυσιολογικών ορίων μετρούμενων βιολογικών παραμέτρων, μάλλον επεκτείνονται σταθερά. Αντιθέτως τα όρια της έννοιας της «υγείας» περιορίζονται με αποτέλεσμα ένα όλο και υψηλότερο ποσοστό ανθρώπων να ταξινομείται πλέον στη «σκοτεινή» ζώνη της ασθένειαςπου απαιτεί φαρμακευτική αντιμετώπιση. Δυστυχώς η άσκηση και η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, η καταπολέμηση της παχυσαρκίας, ο περιορισμός του καπνίσματος, η αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου απαιτούν αλλαγή πορείας (180 μοιρών) γιατρών και ασθενών και μια καινούργιακοινωνική αντίληψη στην διαχείριση των δεδομένων που αφορούν την υγεία.

Στο βιβλίο του με τίτλο «Η διάσωση του φυσιολογικού» ο διακεκριμένος αμερικανός ψυχίατρος Allen Frances (κυκλοφορεί στα ελληνικά από τις εκδόσεις Τραυλός) προσεγγίζει (κυρίως από την ψυχιατρική πλευρά) το μεγάλο πρόβλημα της σύγχρονης ιατρικής που είναι η μετατροπή των φυσιολογικών καταστάσεων σε παθολογικές, η ιατροποίηση της καθημερινής ζωής σε επικίνδυνο βαθμό, η υπερ-διάγνωση και η υπερβολική ιατρική αγωγή. Είναι ενδιαφέρον ότι ο συγγραφέας, που υπήρξε ένας από τους θεμελιωτές του ψυχιατρικού εγχειριδίου DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), βρίσκεται σήμερα πολέμιος της μανιώδους ιατροποίησης ελάσσονων ή φυσιολογικών ψυχικών εκδηλώσεων (γεγονός που οδηγεί σε πολυφαρμακία και συχνά λαθεμένη ιατρική αγωγή) οι οποίες εντάσσονται με ρυθμό γεωμετρικής αύξησης στις ανανεωμένες εκδόσεις του DSM.

Υπάρχει πλέον άμεση ανάγκη για διεπιστημονικές συζητήσεις προκειμένου να ενημερωθούν με ειλικρίνεια η κοινωνία, οι γιατροί και άλλοι επιστήμονες μη-γιατροί πάνω στο ζήτημα της υπερβολικής ιατρικής. «Σήμερα τα φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνά ανεξέλεγκτα, με έναν τρόπο που θυμίζει της πρακτικές των αλχημιστών του μεσαίωνα» γράφει χαρακτηριστικά στο βιβλίο του ο Allen Frances.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

• WelchHG. Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books (2011)
• Katy Bell et al. The potential for overdiagnosis and underdiagnosis because of blood pressure variability: a comparison of the 2017 ACC/AHA, 2018 ESC/ESH and 2019 NICE hypertension guidelines. Journal of Hypertension (2021).
• Lim SS et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions (1990-2010): a systemic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet (2012).