Αρρύθμιστοι υπερτασικοί: Θεραπεία με νεφρική απονεύρωση

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, που δημοσιεύθηκαν στο Journal of Hypertension, συστήνουν την χρήση της κατάλυσης της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρικών αρτηριών σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση ως μια επιπρόσθετη ή εναλλακτική θεραπευτική επιλογή έναντι της προσθήκης επιπλέον αντιυπερτασικών φαρμάκων, καθώς επίσης και σε ασθενείς με αρρύθμιστη υπέρταση, οι οποίοι – επανειλημμένως - δεν συμμορφώνονται προς την θεραπεία τους ή παρουσιάζουν δυσανεξία στα αντιυπερτασικά φάρμακα. 

Ειδικότερα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης: 

• Η νεφρική απονεύρωση μπορεί να αποτελεί επιπρόσθετη θεραπεία για τους ασθενείς με αληθώς ανθεκτική (trueresistant) υπέρταση και με διατηρημένη νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης (eGFR) τουλάχιστον40ml/min/1.73m2
• Η νεφρική απονεύρωση μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη/αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση παρά τη χρήση συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων εφόσον η φαρμακευτική αγωγή επιφέρει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και έχει επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής. 

«Αυτές είναι οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες που μετέβαλλαν την θεώρηση μας ως προς την χρήση της νεφρικής απονεύρωσης στην αρτηριακή υπέρταση», δήλωσε ο Διευθυντής της Α΄ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του ΓΝΑ Ιπποκράτειο, Καθηγητής Καρδιολογίας κ. Κωνσταντίνος Τσιούφης (ΕΚΠΑ), υπογραμμίζοντας την σημασία αυτής της μεθόδου.

Αξίζει να σημειωθεί πως η Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και η Μονάδα Υπέρτασης του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών (Κέντρο Αριστείας της ESH), έχουν ηγηθεί και συμμετάσχει σε πληθώρα διεθνών πολυκεντρικών, τυχαιοποιημένων μελετών με αμφότερες τις δύο τεχνολογίες κατάλυσης της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρικών αρτηριών (ραδιοσυχνότητες- μελέτες SPYRALON-MED,SPYRALOFF-MED, υπέρηχοι- μελέτη ERSHAM σε εξέλιξη), με σημαντικό αριθμό ασθενών να έχουν ενταχθεί σε αυτές.

Οι πρώτες επεμβάσεις νεφρικής απονεύρωσης στην Ελλάδα, πραγματοποιήθηκαν στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, το οποίο μαζί με την Μονάδα Υπέρτασης και το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, αποτελούν εξειδικευμένο κέντρο, με μακρά εμπειρία πάνω στην χρήση και επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου της νεφρικής απονεύρωσης σε υπερτασικούς ασθενείς. Στο ίδιο πλαίσιο, μόλις πρόσφατα, ο FDA ενέκρινε την απονεύρωση με τη χρήση και των δύο τεχνολογιών (ραδιοκυμάτων και υπερήχων) για τη θεραπεία της αρρύθμιστης υπέρτασης ως συμπληρωματικό της φαρμακευτικής αγωγής.

Έτσι, η νεφρική απονεύρωση (RDN) αναβαθμίζεται και καθιερώνεται πλέον ως ο τρίτος βασικός πυλώνας για την θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. «Δεν πρόκειται για μια εναλλακτική επιλογή έναντι των αντιυπερτασικών φαρμάκων, δηλαδή δεν είναι μια ανταγωνιστική στρατηγική θεραπείας, αλλά μια συνεργιστική, συμπληρωματική θεραπεία», δήλωσε ο κ. Τσιούφης. Πρόσθεσε πως «είναι η πρώτη φορά εδώ και δεκαετίες, που σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, οι θεράποντες ιατροί διαθέτουμε στα χέρια μας ένα ακόμη κομβικής σημασίας εργαλείο, προκειμένου να επιτύχουμε την επιθυμητή και πολλαπλώς ωφέλιμη ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε περιπτώσεις ασθενών με δύσκολα ρυθμιζόμενη υπέρταση, μια πραγματικότητα που συναντάμε πολύ συχνά στην κλινική πράξη και καλούμαστε να δώσουμε την βέλτιστη λύση. Άλλωστε ένας στους δύο υπερτασικούς ασθενείς δεν ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση στην Ελλάδα και στην Ευρώπη».

Περιγραφή της κατάλυσης της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρών

Στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε νεφρική απονεύρωση, διενεργείται απεικόνιση των νεφρικών αρτηριών μέσω triplex, αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας. Κατόπιν, εάν η ανατομία είναι κατάλληλη προσέρχονται οι υπερτασικοί ασθενείς την ημέρα της κατάλυσης στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής ΕΚΠΑ. Η αγγειακή προσπέλαση γίνεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας, ενώ έχει προηγηθεί τοπική αναισθησία και χορηγείται αναλγησία ή και ήπια μέθη. Η κατάλυση των νεφρικών αρτηριών γίνεται με χρήση ραδιοσυχνοτήτων μέσω του καθετήρα Symplicity Spyral RDN (Medtronic) ή με τη χρήση υπερήχων μέσω του καθετήρα Paradise (ReCor).

Οι επεμβατικοί ιατροί χορηγούν ανάλογα με το σύστημα θεραπείες κατάλυσης και στις δύο νεφρικές αρτηρίες ώστε να επιπτευχθεί κατάλυση του συμπαθητικού συστήματος για να μειωθεί αποτελεσματικά η αρτηριακή πίεση. Η μέση διάρκεια της θεραπείας εκτιμάται στη μισή ώρα. Την επόμενη ημέρα της επέμβασης, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Να τονιστεί και πάλι ότι η μέση ελάττωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι της τάξης των 8-10 mmHg.