​Η διαχείριση των αντιβιοτικών κι εμείς

Μετά από την ανάγνωση ενός άρθρου στο Study Finds για το πώς η κατανάλωση αντιβιοτικών στην πανδημία ευνόησε τη δημιουργία superbugs, γράφτηκα σε ένα διαδικτυακό μάθημα «δια βίου μάθησης» στο πανεπιστήμιο του Στάνφορντ με τίτλο «Η διαχείριση της αντιβακτηριακής φαρμακευτικής». Ήθελα να ακούσω ειδήμονες να διατυπώνουν με επιστημονική ακρίβεια και κύρος όσα καταλαβαίνουμε ακόμα και οι πιο ταπεινοί απόφοιτοι της φαρμακευτικής από τα βάθη του 20ού αιώνα· ιδιαίτερα αν έχουμε μεγαλώσει σε περιβάλλον πολυφαρμακίας όπως οι περισσότεροι σημερινοί ενήλικες.

Αν και έχουν γίνει πολλές προσπάθειες ενημέρωσης του κοινού σχετικά με τις χρήσεις και τις καταχρήσεις των αντιβιοτικών (αυτή είναι μια από τις πολλές χρήσιμες σελίδες που εξηγούν την κατάσταση στην Ευρώπη, συνεχίζουμε να κολυμπάμε σε μια θάλασσα αντιβιοτικών. Η αλόγιστη χρήση τους, που χρονολογείται (η «αλόγιστη», όχι η χρήση) από τα τέλη της δεκαετίας του 1950, έχει δημιουργήσει σοβαρά προβλήματα στη δημόσια υγεία και μπορεί να προκαλέσει ολική κατάρρευση· να παραδοθούμε σε επιβλαβείς μικροοργανισμούς. Η πανδημία Covid-19 έφερε στο προσκήνιο αυτές τις παλιές ανησυχίες της ιατροφαρμακευτικής κοινότητας μαζί με διαπιστώσεις για λάθη που έχουν γίνει από τότε που οι επαγγελματίες της υγείας ενθουσιάστηκαν, δικαίως, από το θαύμα των αντιβιοτικών. Το πρόβλημα είναι ότι άργησαν πολύ να παραδεχτούν ότι η πενικιλλίνη και τα παράγωγά της θα μπορούσαν να χάσουν τις θαυματουργές τους ιδιότητες.

Στις ΗΠΑ, τα αντιβιοτικά είναι η δεύτερη πιο συχνά συνταγογραφούμενη κατηγορία φαρμάκων. Στο 40% περίπου των νοσηλευόμενων ασθενών χορηγούνται αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο. Απ’ ό,τι έμαθα σ’ αυτές τις διαδικτυακές διαλέξεις του Στάνφορντ, στα εξωτερικά ιατρεία, μέχρι το 2010 ―σε μια εποχή όπου οι επαγγελματίες της υγείας είχαν συνειδητοποιήσει τον κίνδυνο της αντίστασης στα αντιβιοτικά (και άλλους κινδύνους)― χορηγούνταν αντιβιοτικά σε 8 στους 10 ασθενείς. Λες και υποφέρουμε συνεχώς από βακτηριακές λοιμώξεις: αν ίσχυε κάτι τέτοιο, θα ήταν άξιο απορίας το πώς η ανθρωπότητα επιβίωνε πριν από τα αντιβιοτικά. Στην πραγματικότητα, δεν θα έπρεπε να συνταγογραφούνται ούτε τα μισά από τα αντιβιοτικά που καταναλώνουμε ―για μια σειρά λόγους: συχνά συνταγογραφούνται «προληπτικά» χωρίς να έχει διαγνωστεί βακτηριακή λοίμωξη, η συνταγογραφούνται ενώ υπάρχει λοίμωξη αλλά δεν έχει εντοπιστεί το συγκεκριμένο μικρόβιο (μερικές φορές, η δικαιολογία του ευρέος φάσματος είναι ισχνή), άρα το σκεύασμα μπορεί να μην είναι το σωστό ή το βέλτιστο. Επίσης, πολύ συχνά, δεν ακολουθείται η ορθή δόση, η ορθή διάρκεια, η ορθή οδός χορήγησης και ο ακριβής τρόπος αποκλιμάκωσης της φαρμακευτικής αγωγής.

Η λανθασμένη χρήση των αντιβιοτικών προκαλεί πλήθος ανεπιθύμητες ενέργειες: δεν λειτουργούν στη συγκεκριμένη λοίμωξη, είναι τοξικά για τα όργανα ή ευνοούν άλλες μολύνσεις. Το κόστος της αντιβιοτικομανίας δεν είναι μόνο ατομικό, δεν αφορά μόνο την υγεία του κάθε ασθενούς: η αντιβιοτικομανία επιβαρύνει το σύστημα της περίθαλψης όχι μόνο με το κόστος της απόκτησης φαρμάκων, αλλά, κυρίως, με το κόστος που προκύπτει από τη διαχείριση των επιπλοκών, από την παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο κι από την ανθεκτικότητα που αναπτύσσουν τα μικρόβια στα αντιβιοτικά. Η εμφάνιση ανθεκτικότητας είναι ολοένα και πιο προβληματική, καθώς η ανάπτυξη νέων αποτελεσματικών αντιβιοτικών έχει σχεδόν σταματήσει: στην πραγματικότητα, παρά την μεγάλη πρόοδο της διαγνωστικής ―προπάντων μέσω της υψηλής τεχνολογίας― η φαρμακευτική των αντιβιοτικών δεν προχωρεί. Ίσως έχουμε επαναπαυτεί.

Χρειάζεται «αντιμικροβιακή διαχείριση», μια νέα προσέγγιση για τη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών και για το βιώσιμο μέλλον των αντιβιοτικών. Σκοπός είναι τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα, η ελαχιστοποίηση της τοξικότητας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών― προέχει ωστόσο ο περιορισμός της επιλεκτικής πίεσης στους βακτηριακούς πληθυσμούς η οποία οδηγεί στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών έναντι των αντιμικροβιακών φαρμακευτικών ουσιών. Μας χρειάζεται επανεκπαίδευση: οι γιατροί χορηγούν αντιβιοτικά με υπερβολική ευκολία ―από ένα είδος τεμπελιάς· επειδή φαίνεται να τα ζητάει ο ασθενής-πελάτης (οι άνθρωποι έχουν συνηθίσει τόσο στα αντιβιοτικά ώστε τους καθησυχάζει να τα παίρνουν)· ή επειδή δεν ξέρουν τι άλλο να προτείνουν. Η επανεκπαίδευση αφορά εξίσου τους ασθενείς: στην Ελλάδα (αν κι αυτό δεν αναφέρθηκε στο μάθημα του Στάνφορντ το οποίο επικεντρωνόταν στις ΗΠΑ: ο γνωστός αμερικανικός επαρχιωτισμός) οι ασθενείς έχουν την τάση να αυτοσχεδιάζουν· μέχρι πρότινος, όταν τα αντιβιοτικά χορηγούνταν χωρίς ιατρική συνταγή, όλοι παριστάναμε τον γιατρό του εαυτού μας. Και εξακολουθούμε να το κάνουμε ως προς τη δοσολογία και ως προς τις οδηγίες που μας φαίνονται ασήμαντες: π.χ. σχετικά με την ταυτόχρονη λήψη φαγητού, βιταμινών, προβιοτικών και τα λοιπά.

Για να αποφύγουμε μια μαζική κρίση υγείας εξαιτίας ανθεκτικών στελεχών, απαιτείται συλλογική προσπάθεια στην οποία να συμμετέχουν λοιμωξιολόγοι, φαρμακολόγοι, κλινικοί μικροβιολόγοι, πληροφορικάριοι και διοικητές υγειονομικής περίθαλψης. Χρειάζεται βαθύτερη και διακλαδική γνώση των μηχανισμών δράσης και αντίστασης στα αντιβιοτικά, της φαρμακοδυναμικής και της φαρμακοκινητικής τους. Είναι εκπληκτικό το πόσοι γιατροί συνταγογραφούν με αυτοματισμό τα αγαπημένα τους φάρμακα αφού κάνουν τις αγαπημένες τους διαγνώσεις.

Έχουν περάσει 80 χρόνια από τότε που ο Charles Fletcher χορήγησε ενδοφλεβίως πενικιλλίνη στον Albert Alexander σώζοντάς του τη ζωή: ο άνθρωπος είχε πάθει μόλυνση στο πρόσωπο· τον είχαν γδάρει τα αγκάθια ενώ κλάδευε τις τριανταφυλλιές του. Όμως, η πενικιλλίνη δεν έσωσε τον Alexander: ο δόκτωρ Fletcher δεν κατάφερε να βρει τη σωστή δόση. Του χορήγησε όση διέθετε ―τότε δεν υπήρχε ακόμα βιομηχανική παραγωγή μεγάλης κλίμακας― και παρότι η κατάσταση του ανθρώπου βελτιώθηκε εντυπωσιακά, όταν σταμάτησε η χορήγηση της πενικιλλίνης, ο Alexander πέθανε. Θέλω να πω με αυτό ότι η δοσολογία και ο χρόνος χορήγησης είχαν και έχουν κρίσιμη σπουδαιότητα.

Το 1945, όταν ο Fleming βραβεύτηκε με το Νόμπελ, μας προειδοποίησε για την ενδεχόμενη ανθεκτικότητα: όχι λόγω κατάχρησης της πενικιλλίνης, αλλά ως αποτέλεσμα επιλεκτικής πίεσης στο βακτηριακό οικοσύστημα. Η ανθεκτικότητα μπορεί να είναι αργή ή λιγότερο αργή αλλά είναι αναπόφευκτη. Για παράδειγμα, το 1967 παρατηρήθηκε ανθεκτικότητα του στρεπτόκοκκου που προκαλεί πνευμονία (streptococcus pneumoniae) σε ασθενή ο οποίος έκανε χρήση διαφόρων αντιβιοτικών επί 20 χρόνια. Στη συνέχεια, παρατηρήθηκε ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά σε πλήθος ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων η οποία αντιμετωπίστηκε για κάμποσο καιρό με την ημισυνθετική πενικιλλίνη, τη μεθικιλλίνη. Ανθετικά στελέχη παρουσίασε και το βακτήριο neisseria gonorrheae που, το λέει η λέξη, είναι υπεύθυνο για τη γονόρροια. Με λίγα λόγια, η ανθεκτικότητα στα αντιοβιοτικά συμβαίνει ως αποτέλεσμα της ίδιας της επιβιωτικότητας των μικροβίων ―διαφοροποιούν, για να το πω έτσι, τον γενετικό τους κώδικα ο οποίος είναι «στόχος» ενός αντιβιοτικού. Καθώς το κάνουν αυτό, χρειάζονται όλο και μεγαλύτερες ποσότητες φαρμακευτικής ουσίας, όπως έχει συμβεί με τον λεγόμενο χρυσίζοντα σταφυλόκκοκο που είναι ικανός να βγάλει νοκ-άουτ τη μεθικινιλλίνη και όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά.

Ενώ εμείς κοιτάμε αλλού στα μικρόβια λαμβάνουν χώρα γενετικές μεταλλάξεις: μετά την εισαγωγή της σιπροφλοξασίνης (γνωστή ως Ciloxan, Cipro, Neofloxin) βρεθήκαμε προ εκπλήξεως. Ως αποτέλεσμα της ευρείας χρήσης της για τη θεραπεία λοιμώξεων που μπορούν να αντιμετωπιστούν εύκολα με παλαιότερα αντιβιοτικά, μικρότερου φάσματος, πολλά βακτήρια έχουν αναπτύξει αντοχή η οποία μάλιστα μπορεί να εμφανιστεί και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Πολλά παθογόνα, συμπεριλαμβανομένων των εντερόκοκκων, του streptococcus pyogenes και της klebsiella pneumoniae (ανθεκτικών στην κινολόνη) παρουσιάζουν ανθεκτικότητα. Η εκτεταμένη κτηνιατρική χρήση των φθοροκινολονών, ιδιαίτερα στην Ευρώπη, έχει επίσης κατηγορηθεί για την ανάπτυξη ανθεκτικότητας.

Το 2002 οι φθοροκινολόνες ήταν η κατηγορία των αντιβιοτικών που συνταγογραφήθηκαν περισσότερο. Το 42% των συνταγών εκείνης της χρονιάς στις ΗΠΑ αφορούσαν καταστάσεις που δεν αντιμετωπίζονταν με αντιβιοτικά: ήταν π.χ. ιογενείς λοιμώξεις. Ομοίως, η βανκομυκίνη (επειδή δεν απορροφάται από το έντερο χορηγείται ενδοφλεβίως), αν και έχει ξέρουμε ότι σκοντάψει σε μερικά θετικά κατά gram βακτήρια που είναι εγγενώς ανθεκτικά σ’ αυτή, συνεχίζει να χορηγείται για τα πολύ σκληρά για να πεθάνουν erysipelothrix rhusiopathiae, weissella confusa και clostridium unfacuum. Κι όμως, σ’ αυτές τις περιπτώσεις δεν κάνει σχεδόν τίποτα. Το 1987 εμφανίστηκε εντεροκόκκος και αργότερα χρυσίζων σταφυλόκοκκος αμφότεροι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη. Η γεωργική χρήση της αβοπαρκίνης, ενός άλλου αντιβιοτικού γλυκοπεπτιδίου, μπορεί να συνέβαλε στην ανάπτυξη οργανισμών ανθεκτικών στη βανκομυκίνη.

Ποια είναι η λύση; Η ορθολογική στρατηγική, η συνδυαστική διάγνωση και θεραπεία, η ενημέρωση όλων για το πώς πρέπει να χορηγούνται και να καταναλώνονται τα φάρμακα. Επίσης, λίγη υπομονή στις ήσσονες λοιμώξεις ίσως μας βοηθούσε όλους: ο σύγχρονος άνθρωπος δεν ανέχεται ούτε το κοινό κρυολόγημα κι από μια παρεξήγηση πιστεύει ότι θα κατατροπώσει τον ρινοϊό με αμοξυκιλλίνη. Αλλά δεν.