Χρήστος Λιονής: Το όραμα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας

Ο κ. Χρήστος Λιονής (*) είναι Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης και διατηρεί τη θέση του Διευθυντού της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή και στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου. Νοιώθω εξαιρετικά τυχερός αφενός διότι υπάρχουν ακόμη στην ιατρική κοινότητα σήμερα επιστήμονες της σπάνιας «ολιστικής» ποιότητας του κ. Λιονή αφετέρου διότι τον γνωρίζω αρκετά χρόνια και μπορώ έτσι να απολαμβάνω την διαχρονικά πολύτιμη επικοινωνία μαζί του. Θεωρώ ότι είναι ένας γνήσιος συνεχιστής του ήθους των Ιπποκρατικών γιατρών ενώ παράλληλα είναι διαπρεπής ερευνητής με πολλές επιστημονικές αναφορές και ουσιώδες έργο με διεθνή απήχηση. Ως πρόσωπο ο φυσικά ευγενής καθηγητής Λιονής αντιπροσωπεύει θαρρώ με πληρότητα τον όρο «gentleman» σύμφωνα με την αυστηρή βρετανική αντίληψη που μου είναι ιδιαίτερα οικεία. 

Θεωρώ ότι ο κ. Λιονής είναι ο ιδανικός επιστήμονας υγείας στη χώρα μας (με βαθειά γνώση ενώ παράλληλα διαθέτει ευήκοα ώτα και το χάρισμα του ακροατή) ο οποίος μπορεί να συζητήσει ανοιχτά το εξαιρετικά ευαίσθητο ζήτημα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ένα ακόμη απραγματοποίητο (δυστυχώς) όνειρο για την ελληνική πραγματικότητα.

Με τον καθ. κ. Λιονή προχωρήσαμε σε μια διεξοδική συζήτηση πάνω σε θεμελιώδη ζητήματα «ορισμού» της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, της έννοιας της οικογενειακής ιατρικής και του ρόλου του οικογενειακού γιατρού με αφορμή και την καταιγίδα της πανδημίας Covid που βιώνουμε τα τελευταία δύο χρόνια. Ακολουθεί αναλυτικά στη συνέχεια η συνομιλία μου με τον καθ. Χρήστο Λιονή:

Υπάρχει ένα μεγάλο ζήτημα με την πρωτοβάθμια περίθαλψη (ΠΦΥ) σήμερα. Αρχικά υπάρχει έλλειψη κατανόησης του ορισμό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ακόμη και μεταξύ των επαγγελματιών υγείας. Πως ορίζετε εσείς τον ρόλο και το αντικείμενο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης; Δεν χρειάζεται να τονισω ότι στην Ελλάδα δεν υπήρξε ποτέ πρωτοβάθμια περίθαλψη. Τι ακριβώς σημαίνει πρωτοβάθμια περίθαλψη ουσιαστικά και πρακτικά;

Πολύ σημαντική η ερώτηση σας και επιτρέψετε μου να αναφερθώ σε μια προσπάθεια προσαρμογής ενός ορισμού της Π.Φ.Υ στις σημερινές συνθήκες στην Ελλάδα έγινε στη διάρκεια ενός μετεκπαιδευτικού  μαθήματος (περίοδος 2017-18), στοχεύοντας να συμβάλλει σε μια συμφωνία περιεχομένου, υπηρεσιών και αρχών που θα πρέπει να διέπουν τον σχεδιασμό και την εφαρμογή της Π.Φ.Υ. Αυτός αποτυπώνεται ως εξής:

«Η άμεση (σε σχέση με την  πρόσβαση), συνεχής (σε σχέση με τα πρόσωπα και τις υπηρεσίες φροντίδας), περιεκτική (επαρκής), αντίστοιχη με τις επιθυμίες, προσδοκίες, αξίες και ανάγκες των προσώπων (ασθενών) και συντονισμένη (ολοκληρωμένη) φροντίδα¹ από εκπαιδευμένους (στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στην κοινότητα) επαγγελματίες υγείας που  λειτουργούν ως διεπαγγελματική (συνλειτουργία  με ένα αριθμό επαγγελματιών υγείας και άλλων λειτουργών σχετικών με τις υπηρεσίες υγείας) ομάδα  υγείας, και έχουν ως κύριο στόχο την διατήρηση της λειτουργικότητας (καθημερινές δραστηριότητες)  του  προσώπου και της αυτοδυναμίας (αυτοφροντίδας) του, καθώς  και εμμέσως  της ευτυχίας  και της ευδαιμονίας (ψυχικής και σωματικής αταραξίας)  του, με σύγχρονη διατήρηση και βελτίωση των δυναμικών (σχέση επικοινωνίας, κατανομή εργασίας και ευθυνών) με την οικογένεια και το κοινωνικό δίκτυο του. Η στόχευση  γίνεται  μέσω  της  ενεργητικής (μετά από επαρκή πληροφόρηση) συμμετοχής  του προσώπου στη λήψη της απόφασης  για την αλλαγή της συμπεριφοράς του σε εκβάσεις (πρακτικές υγείας-τρόπος ζωής-θάνατος)  που έχουν τεκμηριωθεί από την έρευνα με τη χρήση από τον επαγγελματία υγείας δεξιοτήτων ενδυνάμωσης, κινητοποίησης και ενσυναίσθησης  (και συμπόνιας), συμβουλευτικής, καθώς και διαχείρισης  των  πιο συχνών και κοινών νοσημάτων και προβλημάτων υγείας στην κοινότητα. Οι υπηρεσίες φροντίδας δεν περιορίζονται στο ιατρείο και στις δομές ΠΦΥ αλλά εστιάζονται και στο σπίτι, με ιδιαίτερη εστίαση σε άτομα που βρίσκονται στο τέλος της ζωής τους για την ανακούφιση του πόνου και του συναισθηματικού φορτίου, καθώς και στην ικανοποίηση των τελευταίων επιθυμιών τους. Οι υπηρεσίες αυτές δεν περιορίζονται στα πρόσωπα αλλά αφορούν και τα μέλη της οικογένειάς τους, τους φροντιστές που τυχόν εμπλέκονται στη φροντίδα  προσώπων με χρόνια νοσήματα, καθώς και το ευρύτερο εργασιακό και κοινωνικό περιβάλλον (κοινότητα) στο πλαίσιο του οποίου τα πρόσωπα ζουν και αλληλοεπιδρούν. Για το σκοπό αυτό συνεργάζονται με επαγγελματίες υγείας από τη δημόσια υγεία και τη διοίκηση των υπηρεσιών υγείας στο σχεδιασμό παρεμβάσεων στον πληθυσμό με κύρια εστίαση τη μείωση των ανισοτήτων».

Στη χώρα μας δεν δόθηκε ποτέ έμφαση στο θεσμό του οικογενειακού γιατρού. Ποιος πιστεύετε ότι είναι ο λόγος και αν βλέπετε ότι ο οικογενειακός γιατρός μπορεί να αποκτήσει ίσως ουσιώδη ρόλο μελλοντικά στη χώρα μας;

Στη χώρα μας συχνά χρησιμοποιούμε όρους, χωρίς να έχουμε συζητήσει ενδελεχώς τις έννοιες που τους συνοδεύουν, αλλά και τις δράσεις που τους αφορούν. Η χρήση του όρου οικογενειακή ιατρική δεν αποτελεί εξαίρεση, με αποτέλεσμα η αναφορά στον οικογενειακό γιατρό, που κάθε μεταρρύθμιση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) φιλοδοξεί να καθιερώσει, να προκαλεί σύγχυση και θερμές συζητήσεις. Σε παλαιότερο άρθρο με τίτλο “Ο ασθενής και η οικογένεια του στο επίκεντρο του συστήματος - είναι αυτό που μας λείπει;» (Λιονής Health View, 2018) γινόταν αναφορά ότι ο ορισμός του οικογενειακού γιατρού θα πρέπει να γίνεται κυρίως στη βάση των υποχρεώσεων ή των δεσμεύσεων σε υπηρεσίες ή σε δράσεις σχετικές με τη φροντίδα της οικογένειας. Έτσι ένα μεγάλο μέρος της σύγχυσης σε σχέση με τους χρησιμοποιούμενους όρους θα μπορούσε να αποφευχθεί, εάν από την αρχή της συζήτησης προσδιοριζόταν ο όρος οικογενειακός γιατρός στη βάση των υπηρεσιών ή των καθηκόντων που αυτός θα υπηρετούσε.

Σε άλλο άρθρο στο ίδιο διαδικτυακό τόπο, λίγο πριν την έναρξη της πανδημίας υπογραμμιζόταν ότι «Οι υπηρεσίες υγείας και φροντίδας δεν σχεδιάζονται από την ανάγνωση των αναγκών του ασθενούς και της οικογένειας του, ιδιαίτερα κάτω από τις ταχύτατες αλλαγές στο προφίλ της νοσηρότητας (ή πολλαπλής νοσηρότητας καλύτερα) και των μειζόνων παραγόντων κινδύνου. Η παρουσία τους δηλώνει μία ζοφερή εξέλιξη της κατάστασης υγείας του μέσου Έλληνα στα επόμενα χρόνια, και ιδιαίτερα αυτού που βρίσκεται στα όρια της φτώχειας, και γενικά της υγείας των ευάλωτων ομάδων. Αρκετά δεδομένα από μελέτες της Κρήτης δείχνουν την εξέλιξη των χρόνιων νοσημάτων και την αρνητική προοπτική τους και αποκαλύπτουν τις ανισότητες στην υγεία, ιδιαίτερα των ατόμων που περιορίζονται στο σπίτι ως αποτέλεσμα των γηρατειών, των χρόνιων νοσημάτων, της αναπηρίας, των ψυχικών διαταραχών και της κοινωνικής απομόνωσης». Έτσι, παρατηρούμε ότι από τον σημερινό οικογενειακό ιατρό, όπως τον συζητάμε σήμερα στην Ελλάδα, απουσιάζει η εστίαση στην οικογένεια και στις ανάγκες υγείας της και του πληθυσμού που θα επέτρεπε την εφαρμογή μιας άλλης πολιτικής υγείας με βάση συμβολαιακές πρακτικές αλλά και αμοιβής με βάση την απόδοση.

Η προπτυχιακή εκπαίδευση στις ιατρικές σχολές δεν περιλαμβάνει, στο βαθμό που θα έπρεπε, στο πρόγραμμα εκπαίδευσης τεχνικές προσέγγισης της οικογένειας με βάση τους κύκλους ανάπτυξης της, τα οικογενειακά δυναμικά, τις αλλαγές που υφίσταται όταν ένα μέλος της  παρουσιάσει χρόνιο νόσημα ή όταν συμβεί θάνατος, καθώς και παρεμβάσεις στη συμπεριφορά υγείας. Ακόμη απουσιάζουν αναφορές σε οικογένειες με επιζώντα από καρκίνο η με ασθενή με χρόνια εκφυλιστικά νοσήματα και ευπάθεια και στους φροντιστές του,  θέματα που θα πρέπει να αποτελέσουν υψηλή προτεραιότητα στη σημερινή συζήτηση για τη μεταρρύθμιση της ΠΦΥ με στόχο τη μελλοντική εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού γιατρού.

Προσπάθειες επαναδιατύπωσης ενός νέου περιεχομένου της γενικής/οικογενειακής ιατρικής γίνονται σήμερα και με αφορμή την COVID-19 πανδημία, τόσο στην Ευρώπη, όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο, για έναν επαναπροσδιορισμό του ρόλου του οικογενειακού ιατρού. Ειδική αναφορά θα πρέπει επίσης να γίνει και στην τελευταία Επιτροπή για την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας από την οποία προήλθε και η πρόταση για τη τροποποίηση του ονόματος του τίτλου (σε Γενική/Οικογενειακή Ιατρική) αλλά και της διάρκειας και του περιεχομένου της ειδικότητας αυτής.

Πόσο επιτυχημένος (για τις συνθήκες του σήμερα) θεωρείται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού σε χώρες της Ευρωπαικής ένωσης που έχουν μακρά εμπειρία του θεσμού; Τι δείχνουν οι μελέτες και ποιες είναι οι απόψεις των ασθενών-πολιτών στην Ευρώπη για τον θεσμό του οικογενειακού γιατρού;

Για να απαντήσουμε στο ερώτημα σας θα χρειαστεί να συμφωνήσουμε πρώτα στη μεθοδολογία που θα χρησιμοποιήσουμε για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του οικογενειακού ιατρού αλλά και γενικότερα της ΠΦΥ. Ίσως θα πρέπει να δανειστούμε από το συνδυασμό επτά κύριων συστατικών της ΠΦΥ όταν επιχειρούμε την αξιολόγηση των υπηρεσιών της που το EC/Expert Group of Health Systems Performance Assessment δημοσίευσε το 2018 και συγκεκριμένα:

(1) Χρειαζόμαστε διαθέσιμα υψηλής ποιότητας συστήματα πληροφορικής (δηλαδή βάσεις δεδομένων για τη μελέτη της νοσηρότητας και της θνησιμότητας του πληθυσμού).  (2) Η αξιολόγηση της απόδοσης και της επιτυχίας να είναι ενσωματωμένη στην πολιτική υγείας και θεσμικά κατοχυρωμένη, για να συμβάλλει με τη σειρά της στην ανάπτυξη μιας κουλτούρας αριστείας επωφελεία του ασθενούς και της υγείας του πληθυσμού. (3) Να διασφαλίζεται η ουσιαστική ανάμειξη των φορέων της υγείας. (4) Να εξετάζει τις εμπειρίες και τις αξίες των ασθενών, καθώς και τις προσδοκίες τους. (5) Να λαμβάνει υπόψη την εφικτότητα και την προσαρμογή στις τοπικές συνθήκες. (6) Να υποστηρίζει προσεγγίσεις που είναι διαμορφωμένες πάνω σε μετρήσιμους στόχους προσαρμοσμένους στα επαγγελματικά και θεσμικά πλαίσια.

Φαίνεται ότι το gate keeping, το φίλτρο του οικογενειακού γιατρού, συνδέεται με μακρά λίστα αναμονής όταν υπάρχει ανάγκη γρήγορης παραπομπής στην ειδική φροντίδα. Nομίζω ότι το gate keeping συνδέεται προφανώς με αιτήματα ελάττωσης του κόστους των υπηρεσιών υγείας . Οι μελέτες δείχνουν όμως ότι σε αρκετές περιπτώσεις η καθυστέρηση προσέγγισης της ειδικής φροντίδας σήμερα συνδέεται με εκρηκτική αύξηση της θνητότητας (βλ Stroke Units και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια). Ποια είναι η δική σας θέση για το gate keeping;

Γίνεται αρκετή συζήτηση για την επίδραση του gate keeping στην ποιότητα των υπηρεσιών υγείας διεθνώς και στη χώρα μας. Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε στο Br J Gen Pract (Sriba et al, 2019) το Gatekeeping συνδέθηκε με χαμηλότερη χρήση των υπηρεσιών υγείας και λιγότερες δαπάνες περίθαλψης και καλύτερη ποιότητα φροντίδας αλλά και με χαμηλότερη ικανοποίηση του ασθενούς. H επιβίωση ασθενών με καρκίνο στα συστήματα gatekeeping ήταν σημαντικά χαμηλότερη από τα συστήματα εκείνα που έχουν άμεση πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, αν και το εύρημα αυτό δε συσχετίστηκε με καθυστερημένη παραπομπή ασθενούς. Βλέπετε υπάρχει αρκετός προβληματισμός και όπως συνοψίζει το άρθρο, το μακροπρόθεσμο αποτελέσματα του συστήματος αυτού θα πρέπει να μελετηθεί προσεκτικά πριν επινοηθεί νέα πολιτικές θυρωρού. Είναι ένα θέμα που θα χρειαστούμε σοβαρή μελέτη των δεδομένων και θεωρώ ότι η χώρα μας θα πρέπει να δοκιμάσει πιλοτικά επιλεγμένα υποδείγματα όπως και αυτό στο οποίο αναφέρεστε σε διαφορετικές γεωγραφικά προσδιορισμένες περιοχές πριν μια βιαστική και χωρίς δεδομένα απόφαση.

Η έννοια της πρόληψης θεωρώ ότι έχει παραμορφωθεί και έχει ιατροποιηθεί αυστηρά. Ο μέσος ασθενής θεωρεί πρόληψη το να κάνει υπερβολικές διαγνωστικές εξετάσεις, να πάιρνει φάρμακα και να προβαίνει σε μηχανικές παρεμβάσεις. Ακόμα και από την ιατρική κοινότητα υποβαθμίζεται η αξία του τρόπου ζωής και των κοινωνικών-οικονομικών παραμέτρων. Η κυρίαρχη πολιτική ιδεολογία-σε παγκόσμιο επίπεδο-έχει μεταθέσει τα ζητήματα της υγείας και πρόληψης στο επίπεδο της ατομικής ευθύνης, έτσι η κοινωνική ευθύνη γύρω από την υγεία δυστυχώς εκμηδενίζεται προοδευτικά. Ποια είναι η άποψη σας και αν πιστεύετε ότι κάτι μπορεί να αλλάξει στο μέλλον;

Συχνά δηλώνεται ότι οι υπηρεσίες μας δεν εστιάζονται στην πρόληψη της νόσου και στην προαγωγή της υγείας. Αυτό μοιάζει να είναι αλήθεια και όπως φαίνεται από ένα πρόσφατο Ευρωπαϊκό πρόγραμμα, οι ιατροί στην ΠΦΥ αν και αναγνωρίζουν τη σημασία της επιλεγμένης διαλογής για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, και μάλιστα το θεωρούν μέρος των υποχρεώσεων τους, εν τούτοις σε μεγάλο ποσοστό δεν το εφαρμόζουν (de Waard et al., 2018 και de Waard et al., 2018). Η συμμετοχή του επαγγελματία υγείας στο σχεδιασμό προγραμμάτων και υπηρεσιών πρόληψης και προαγωγής της υγείας μοιάζει να είναι σημαντικός, και η χώρα μας δεν έχει πολλά δημοσιευμένα αποτελέσματα στην αλλαγή της συμπεριφοράς με παρεμβάσεις από την ομάδα υγείας στην ΠΦΥ. Εκτός όμως από τους επαγγελματίες υγείας δε συζητάμε και τα παράδοξα στην συμπεριφορά υγείας του Έλληνα πολίτη και ιδιαίτερα τη στάση του απέναντι στον αντιλαμβανόμενο κίνδυνο (perceived risk), μία στάση όχι άγνοιας, αλλά απόρριψης και μη επίγνωσης που φανερώνεται ακόμη και στους υγειονομικούς που παρουσιάζουν π.χ χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη και υψηλότερο ποσοστό καπνίσματος απ ότι οι ευρωπαίοι συνάδελφοι τους. Η ανάγκη σχεδιασμού και εφαρμογής προγραμμάτων αλλαγής της συμπεριφοράς, με εστίαση στην έννοια του αντιλαμβανόμενου κινδύνου (Brow 2014) και στους μείζονες παράγοντες κινδύνου και η μετεγγραφή τους σε προγράμματα εκπαίδευσης των επαγγελματιών ΠΦΥ, είναι πρόδηλος και επιτακτική.

Ένα πρόγραμμα για τη διακοπή του καπνίσματος (Titan) που αναπτύχθηκε στην Κρήτη και περιλάμβανε την εκπαίδευση επαγγελματιών ΠΦΥ έδωσε ενθαρρυντικά αποτελέσματα (Girvalaki et al., 2018 και Girvalaki, et al., 2018) και υποδεικνύει τη δυνατότητα της εκπαίδευσης των υγειονομικών μέσω τεχνικών ενθάρρυνσης και προτροπής αλλαγής της συμπεριφοράς (Miller and Rollnick 2012). Επιλεγμένο εκπαιδευτικό υλικό στα Ελληνικά, σχετικό με τη διακοπή του καπνίσματος, διατίθεται στην ιστοσελίδα ενός συνεργατικού ερευνητικού προγράμματος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης και θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας στην ΠΦΥ. Τεχνικές όπως αυτές της σύντομης συμβουλής (very brief advice) έχουν επίσης δοκιμαστεί στην ΠΦΥ στην Κρήτη με αισιόδοξα δημοσιευμένα αποτελέσματα, τα οποία θα μπορούσαν να δοκιμαστούν και να χρησιμοποιηθούν (McEwen et al., 2019, Papadakis et al., 2020). Στοχευμένες δράσεις για τον έλεγχο του παθητικού καπνίσματος και την εκπαίδευση των γενικών/οικογενειακών ιατρών στην ΠΦΥ για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του μη αλκοολικού λιπώδους νοσήματος του ήπατος είναι σήμερα σε εξέλιξη στην Ιατρική Σχολή της Κρήτης και αναμένονται τα πρώτα αποτελέσματα. Ένα e-learning πρόγραμμα  επίσης για την εκπαίδευση των φαρμακοποιών στην συμβουλευτική για τους εμβολιασμούς αναπτύχθηκε από την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης και συνεχίζει την εφαρμογή του. Ακόμη σημειώνεται το on line εκπαιδευτικό πρόγραμμα για τους μόλις αφιχθέντες πρόσφυγες, στο πλαίσιο του Ευρωπαϊκού προγράμματος EUR-HUMAN (Competency and Safety in Primary Health Care for Refugees). 

Υπάρχει ακόμα μεγάλη ανάγκη θεωρητικής συζήτησης για τη χαμηλή αντίληψη κινδύνου που φαίνεται να χαρακτηρίζει το μέσο ενήλικα αλλά και την εκπαίδευση των υγειονομικών στην επικοινωνία του κινδύνου (risk communication) (Michou et al., 2019). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συζητά τα τελευταία χρόνια τον όρο εγγραμματοσύνη υγείας (health literacy)  που αναφέρεται στα χαρακτηριστικά των προσώπων και τις κοινωνικές πηγές που συμβάλλουν στην κατανόηση της πληροφορίας και στην αποτίμηση της σημασίας της, προκειμένου να λάβουν αποφάσεις για την υγεία τους. Η συζήτηση για την εγγραμματοσύνη στην υγεία στη χώρα μας έχει λάβει περιορισμένη σημασία, αν και οι πρώτες δημοσιεύσεις δείχνουν ότι η εκπαίδευση σχετίζεται θετικά με στατιστικά σημαντικό βαθμό με αυτην, όπως και το μέσο ετήσιο εισόδημα επίσης σχετίζεται με υψηλότερο βαθμό εγγραμματοσύνης (Michou et al., 2019).  Τα ζητήματα της εγγραμματοσύνης και της αντίληψης του κινδύνου συζητήθηκαν αρκετά στην πανδημία COVID-19, χρειάζεται όμως περαιτέρω αρκετή συζήτηση για την ανάπτυξη ενός στρατηγικού σχεδίου για την προσέγγιση των πολιτών, στην προσπάθεια αλλαγής της συμπεριφοράς τους αναφορικά με τον εμβολιασμό (Priesemann et al., 2021). Η σημερινή πανδημία αποτελεί επίσης μια αφορμή για τη συζήτηση του ρόλου της ΠΦΥ στη επιδημιολογική επιτήρηση αλλά και στην αλλαγή της συμπεριφοράς των πολιτών και τον εμβολιασμό τους. Τα πρώτα δημοσιευμένα αποτελέσματα από τις δυσκολίες που αντιμετώπισαν οι υπηρεσίες ΠΦΥ στην πανδημία και τις ανάγκες μετασχηματισμού τους, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη σημερινή συζήτηση (Wamat et al., 2021(a), Wanat et al., 2021(b), van de Velden et al., 2021).

Σε έναν κόσμο όπου αυξάνουν εκρηκτικά πλεον οι κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες (με φτωχοποίηση όλο και μεγαλύτερου τμήματος του πληθυσμού της γης) εμείς χορηγούμε μαζικά στατίνες και ακριβά φάρμακα σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Επίσης όπως γνωρίζετε η κατάρρευση των εθνικών συστημάτων υγείας παράλληλα με την αύξηση των ανισοτήτων  (βλ μελέτες του Richard Wilkinson κοινωνικού επιδημιολόγου) συνδεεται  με σοβαρή επιδείνωση όλων των δεικτών υγείας και ευημερίας. Αναφαίνεται ένας αντιφατικός κόσμος και ένας μεγάλος προβληματισμός για την υγεία τηε πλειοψηφίας των παγκόσμιων πολιτών. Θα πεθαίνεις άραγε στο μέλλον γρήγορα αν δεν ανήκεις στις οικονομικές ελίτ; Υπάρχει «Ελπίς» για το κοινό καλό άραγε;

Το ερώτημά σας αυτό θίγει πολλά ζητήματα και ανάμεσα σε αυτά το μεγάλο θέμα των κοινωνικών ανισοτήτων και του ρόλου της ΠΦΥ που θα πρέπει να διαδραματίσει η ΠΦΥ στη μείωση της όσο και το θέμα της εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας και της συνεχιζόμενης επαγγελματικής ανάπτυξης τους που συνδέεται με το πρώτο. Θα μου επιτρέψετε μια αναφορά σε δυο σημαντικά κείμενα του ΠΟΥ που θα πρέπει να κατευθύνουν τα συστήματα υγείας στη διαμόρφωση αναπτυξιακών στόχων για την υγεία, μέσω πολιτικών για την ΠΦΥ και τη ΔΥ, και αυτά είναι: η Διακήρυξη της Astana του ΠΟΥ (2018) και τα κείμενα που τη συνόδευσαν με τίτλο «A vision for primary health care in the 21st century: towards universal health coverage and the Sustainable Development Goals» (WHO, 2018) και “Operational Framework for Primary Health Care” (WHO, 2020). Το δυο πρώτα κείμενα περιλαμβάνουν διαπιστώσεις αλλά και το σύγχρονο οραματισμό που συνοδεύει τις δεσμεύσεις του ΠΟΥ. Ιδιαίτερη αναφορά στα κείμενα αυτά γίνεται στη φτώχεια και στις ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού, υπογραμμίζοντας ότι είναι ηθικά, πολιτικά και οικονομικά απαράδεκτο να μην αποτελούν προτεραιότητες στην πολιτική για την υγεία, διαπιστώνοντας ότι η ανισότητα στην υγεία και οι διακρίσεις στις εκβάσεις στην υγεία παραμένουν. Στην ενότητα του οραματισμού, η διακήρυξη αυτή υπογραμμίζει τη σημασία της ΠΦΥ για την ενίσχυση τόσο της σωματικής και ψυχικής υγείας των ατόμων, όσο και της ευζωίας τους και ότι αποτελεί σημαντικό μέσο για την υποστήριξη ενός συστήματος υγείας σε σχέση με την επίτευξη της καθολικής κάλυψης της υγείας και των βιώσιμων  αναπτυξιακών στόχων της. Ακόμη η διακήρυξη οραματίζεται μέσω της ΠΦΥ να καταστήσει τις δραστηριότητες προαγωγής υγείας, πρόληψης, αποκατάστασης και υποστηρικτικής φροντίδας προσιτές σε όλους και υπογραμμίζει την αναγκαιότητά της με εστίαση στην φτώχεια. Το τρίτο κείμενο (The operational framework) προτείνει 14 μοχλούς που θα χρειαστεί να μεταγράψει σε δράσεις και παρεμβάσεις, οι οποίες με τη σειρά τους θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να επιταχύνουν την πρόοδο στην ενδυνάμωση των συστημάτων υγείας, των προσανατολισμένων στην ΠΦΥ, και τελικά να οδηγήσουν σε φανερές βελτιώσεις της κάλυψης της υγείας.  Χρειάζονται σαφώς πολιτικές αποφάσεις και επένδυση πόρων στην ΠΦΥ και ανάμεσα σε αυτούς συμπεριλαμβάνεται και η ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμικού με επένδυση στην εκπαίδευση του και στη χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας.

Η εκρηκτική πρόοδος των νέων τεχνολογιών, οι προοπτικές της μοριακής γενετικής, η εξέλιξη στον τομέα της τεχνητής νοημοσύνης πως σχετίζεται με το αξιακό σύστημα των λειτουργών της υγείας σήμερα; Είναι η ιατρική και η υγεία ανθρωποκεντρική σήμερα άραγε διότι η δική μου άποψη είναι ότι η προτεραιότητα των οικονομικών μεγεθών έχει εκμηδενίσει τον ανθρωποκεντρικό προσανατολισμό της υγείας. Ίσως το μείζον ζήτημα σήμερα δεν είναι επιστημονικής βάσης αλλά ηθικής βάσης. Πως μπορεί η εκπαίδευση των νέων γιατρών (στελεχών υγείας γενικότερα) να συνεισφέρει σε αυτό το ζήτημα;

Το ερώτημά σας αυτό με ακουμπά προσωπικά, μιας και βιώνουμε σταδιακά την εξαφάνιση μιας εστιασμένης στο πρόσωπο προσέγγισης των υπηρεσιών υγείας, και μια πολύ γρήγορη αλλαγή των προτεραιοτήτων της προπτυχιακής εκπαίδευσης κύρια στην κατεύθυνση της μοριακής γενετικής και της ρομποτικής ιατρικής. Ίσως εδώ αξίζει να υπενθυμίσουμε τον ορισμό της ΠΦΥ, της εστιασμένης φροντίδας προς το πρόσωπο, του Ινστιτούτου της στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής ως «την παροχή φροντίδας που σέβεται και ανταποκρίνεται στις προσωπικές προτιμήσεις και αξίες του ασθενούς, διασφαλίζοντας την καθοδήγηση και λήψη της κλινικής απόφασης με βάση αυτές». Δίπλα στην προσέγγιση με τον όρο εξατομικευμένη ιατρική (personalized medicine) είναι να καλό να προστεθεί και ο όρος ασθενοκεντρική φροντίδα (patient-centered care).  Τα σύγχρονα προπτυχιακά προγράμματα στις σχολές επιστημών υγείας έχουν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην εκπαίδευση των νέων υγειονομικών. Στην Ιατρική Σχολή της Κρήτης έχουν ενσωματωθεί δυο κατ’ επιλογήν μαθήματα που εστιάζονται στην διδασκαλία της εστιασμένη στον ασθενή επικοινωνία και φροντίδα (στη σχέση γιατρού-ασθενή) και σε αυτήν της συμπονετικής φροντίδας, Σε ένα άρθρο στο Περιοδικό Βιοηθικά (Σεπτέμβριος 2018) γίνεται μια σύντομη παρουσίαση τους.  

Είναι τόσο σημαντικό να διδάξουμε στους νέους συναδέλφους τις προσδοκίες και τις επιθυμίες του Έλληνα ασθενή. Από μια ελληνική μελέτη (Lionis et al, 2018) που δημοσιεύθηκε πριν λίγα χρόνια, φάνηκε ότι ο Έλληνας ασθενής επιθυμεί να γνωρίζει το γιατρό που θα επισκεφτεί, να του δίνεται ο χρόνος που χρειάζεται, να μην του συμπεριφέρονται ως πρόβλημα αλλά ως πρόσωπο και ο γιατρός του να γνωρίζει το ιστορικό της υγείας του. Κάθε άνθρωπος έχει ανάγκη σεβασμού του προσώπου του και των αξιών του, που όμως και αυτές δεν τις έχουμε ορίσει, ιδιαίτερα σε μία πολυπολιτισμική Ελλάδα που αλλάζει όχι μόνο από τις μετακινήσεις του πληθυσμού, αλλά και από νέα βιώματα από την πολύπλευρη κρίση.

Ποιος είναι ο δικός σας ορισμός για τον «Καλό Γιατρό»; Διότι πολλοί ασθενείς ακολουθούν κοινωνικά κριτήρια για την επιλογή ενός «Καλού Γιατρού» όπως πχ η τοπογραφία του ιατρείου, το όχημα που οδηγεί, το ύψος της κόστους της επίσκεψης και βέβαια αν το αν διαθέτει την ιδιότητα του «καθηγητή» ιατρικής. Πως εσείς θα επιλέγατε τον γιατρό σας;

Σας ευχαριστώ πολύ για την εξαιρετική ερώτηση. Επιτρέψετε μου όμως να αλλάξω το προσδιορισμό «καλός» δίπλα στο γιατρό και να εξετάσουμε από κοινού εάν ο σωστός όρος είναι «αποτελεσματικός» ή ακόμα καλύτερα, γιατρός που καθιστά τον ασθενή ικανό να λάβει αποφάσεις για τη ζωή και την υγεία του. Με απλά λόγια,  ένα γιατρό δηλαδή που ενθαρρύνει, προτρέπει και κινητοποιεί τον ασθενή να αλλάξει τη συμπεριφορά του και να αναζητήσει την ευδαιμονία, με όρους ψυχικής αταραξίας για να κάνω και μια αναφορά στον Επίκουρο. Αναζητώ ακόμη έναν όρο για να τον προσθέσω στα χαρακτηριστικά του γιατρού αυτού, και χωρίς δυσκολία θα προσέθετα ένα γιατρό με ενσυναίσθηση και με δεξιότητες συμπονετικής φροντίδας. Ένα τέτοιο γιατρό θα επέλεγα για τη δική μου φροντίδα.

Η πανδημία covid ανέδειξε στη χώρα μας-για ακόμη μια φορά-το μεγάλο πρόβλημα της παντελούς απουσίας πρωτοβάθμιας περίθαλψης και για ακόμα μια φορά επικράτησε ως κυρίαρχο το «νοσοκομειοκεντρικό» μοντέλο. Εν τούτοις η χώρα μας βρίσκεται πολύ υψηλά σε αριθμό θανάτων σε σχέση με άλλες ευρωπαικές χώρες που έλαβαν λιγότερο αυστηρά μέτρα. Το μοντέλο αυτό δεν με εκπλήσσει διότι η χώρα μας συμβαίνει και σε άλλους τομείς βλ είμαστε μια χώρα με τεράστιο αριθμό νόμων και νομοθετημάτων και παράλληλα μεγάλη παραβατικότητα. Ποια ουσιαστικά μαθήματα τελικά μπορούμε να πάρουμε από την πανδημία Covid ;

Μια πολύ σημαντική και επίκαιρη ερώτηση. Θα μου επιτρέψετε να ξεκινήσω με κάποια εισαγωγικά σχόλια για τη σημασία της ΠΦΥ στην πανδημία, που δανείζομαι από ένα εξαιρετικό κείμενο του ΟΟΣΑ δημοσιευμένο το Φεβρουάριο του 2021. Γράφει το άρθρο αυτό «Η κρίση του COVID-19 έχει άμεσες και έμμεσες επιπτώσεις σε όλους, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων που ζουν με χρόνια νοσήματα. Ενώ μεγάλη προσοχή έχει δοθεί στα νοσοκομεία και στις στρατηγικές περιορισμού, η σημασία της συνεχούς και τακτικής φροντίδας για άτομα με υποκείμενα νοσήματα υγείας δεν τυγχάνει αρκετής προσοχής. Πολλοί ασθενείς χωρίς COVID-19 δεν αναζήτησαν ιατρική φροντίδα ή δεν μπόρεσαν να έχουν πρόσβαση στην απαραίτητη φροντίδα κατά το πρώτο κύμα της πανδημίας, κάτι που είχε ως αποτέλεσμα καθυστερημένες διαγνώσεις, καθυστερημένη φροντίδα ή απώλεια φροντίδας. Η ισχυρή ΠΦΥ έχει την ικανότητα να μετριάσει αυτές τις έμμεσες επιπτώσεις κατά τη διάρκεια της πανδημίας, αλλά και να μειώσει την πίεση σε ολόκληρο το σύστημα υγείας παρέχοντας ολοκληρωμένη και προληπτική φροντίδα. Η διεύρυνση των υπηρεσιών ΠΦΥ είναι κρίσιμης σημασίας για να καταστούν τα συστήματα υγείας πιο ανθεκτικά στις μελλοντικές επείγουσες καταστάσεις δημόσιας υγείας, αλλά και για την καλύτερη αντιμετώπιση των προκλήσεων της γήρανσης του πληθυσμού και της αυξανόμενης επιβάρυνσης των χρόνιων νοσημάτων. Οι εμπειρίες των χωρών καταδεικνύουν μια σειρά καινοτόμων λύσεων πολιτικής. Η ισχυρή πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας – οργανωμένη σε διεπιστημονικές ομάδες και με καινοτόμους ρόλους για επαγγελματίες υγείας, ενσωματωμένη με κοινοτικές υπηρεσίες υγείας, εξοπλισμένη με ψηφιακή τεχνολογία και εργασία με καλά σχεδιασμένα κίνητρα – είναι το κλειδί για την επιτυχή διαχείριση της ανταπόκρισης του συστήματος υγείας». Είχα τη χαρά να συντάξω ένα άρθρο στις αρχές της πανδημίας που είχε ως τίτλο «Στην περίοδο της πανδημίας: Η χαμένη ευκαιρία για τη γενική/οικογενειακή ιατρική και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας» (14/9/2020), το οποίο αποτύπωνε τα παρακάτω:

«Πριν την πανδημία είχα την τιμή να συμμετάσχω σε μια ομάδα πανεπιστημιακών που ανέλαβε την ευθύνη να συντάξει ένα κείμενο θέσεων για τη βελτίωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΔΙΑΝΕΟΣΙΣ, 2020). Από το κείμενο αυτό παραθέτω επιλεγμένες ενότητες από την εισαγωγή του στην οποία γινόταν μια αποτίμηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) στη χώρα μας, όπως παρακάτω:  Απουσιάζει πλήρως η διαχείριση του κινδύνου και της συμπεριφοράς υγείας που σχετίζεται με τα χρόνια νοσήματα και την πολυφαρμακία. Οι λέξεις πρόληψη και προαγωγή της υγείας εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ρητορικά, αφού ούτε η προπτυχιακή εκπαίδευση ούτε και η εκπαίδευση στην ειδικότητα εμπλουτίζει τον μελλοντικό οικογενειακό ιατρό με διαπροσωπικές δεξιότητες και δεξιότητες αλλαγής της συμπεριφοράς υγείας, με συνέπεια η πρώτη επαφή συχνά να εξαντλείται σε διοικητικού τύπου διεκπεραιώσεις, που εξασθενούν βαθμιαία και τον κοινωνικό ρόλο του γιατρού. Η οικογένεια ως έννοια απουσιάζει από την προσέγγιση, ακόμα και από τη συλλογή της πληροφορίας. Αυτή συχνά εστιάζεται σε μια τυποποιημένη καταγραφή νοσημάτων, χωρίς διερεύνηση της παρουσίας και της επίδρασης της οικογένειας και της εργασίας στη ζωή και στην ευτυχία του προσώπου, ούτε και των δυναμικών που υπάρχουν ανάμεσα στα μέλη της, καθώς και σε αυτά που συνθέτουν το κοινωνικό δίκτυο του κάθε ανθρώπου. Τέλος, η επίσκεψη στο σπίτι και η φροντίδα ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού, που συχνά είναι περιορισμένες στο σπίτι, δεν αποτελεί συνήθη πρακτική, και πολλές φορές άτομα με προχωρημένα χρόνια νοσήματα, πολλαπλή νοσηρότητα, ευπάθεια και αναπηρίες, εξαρτημένα πλήρως από το οικογενειακό και συγγενικό περιβάλλον, μένουν χωρίς συστηματική παρακολούθηση και υποστήριξη». Το κείμενο αυτό ακόμη υπογράμμιζε ότι «….Το μεγάλο όμως έλλειμμα στη διασύνδεση και στη λειτουργική ολοκλήρωση των υπηρεσιών υγείας καταγράφεται στη φροντίδα ασθενών με χρόνια νοσήματα σε προχωρημένο στάδιο, που αναζητούν υπηρεσίες υποστήριξης στο σπίτι, ανακούφισης του πόνου και παρηγορητικής φροντίδας, καθώς και αποκατάστασης μετά από μείζονες χειρουργικές παρεμβάσεις. Απουσιάζουν οι δομές εξωνοσοκομειακής υποστήριξης (hospices) και οι διεπιστημονικές ομάδες που θα συνέδεαν τις υπηρεσίες ΠΦΥ με αυτές της νοσοκομειακής φροντίδας και θα στήριζαν τις οικογένειες και τους φροντιστές των χρόνιων ασθενών». Λίγους μήνες μετά (Ιανουάριος 2020), σ’ ένα άρθρο κριτικής αποτίμησης των υπηρεσιών ΠΦΥ στη χώρα μας (Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής) συζητήθηκε ότι αρκετές ομάδες του πληθυσμού, με υψηλή νοσηρότητα και ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας και φροντίδας, δεν φαίνεται να παρακολουθούνται συστηματικά και ολοκληρωμένα από τις υπηρεσίες ΠΦΥ. Ανάμεσα σε αυτές περιλαμβάνονταν και οι παρακάτω: (1) Πρόσωπα με χρήση ενδοφλέβιων ουσιών και γενικά παράνομων εξαρτησιογόνων ουσιών. (2) Ασθενείς με μείζονες ψυχικές διαταραχές. (3) Ασθενείς με μείζονα προβλήματα υγείας που είχαν πολυήμερη νοσηλεία σε νοσοκομείο και έχουν ανάγκη φροντίδας αποκατάστασης και διεπιστημονικής συνεργασίας (όπως έμφραγμα μυοκαρδίου, μείζονες κακώσεις και κατάγματα, καρκίνος. (4) Ασθενείς με μεταδοτικά νοσήματα (όπως HIV, HCV λοίμωξη). (5) Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και αναπηρίες που απαιτούν φροντίδα στο σπίτι. (6) Πρόσωπα που διαβιούν σε κλειστές δομές της κοινότητας, όπως θεραπευτήρια χρόνιων παθήσεων, γηροκομεία, σωφρονιστικά ιδρύματα.

Τα κείμενα αυτά μοιάζουν προφητικά αφού αμέσως μετά η χώρα μας εκτέθηκε και δοκιμάζεται μέχρι σήμερα από την πανδημία. Αυτό βέβαια που θα ανέμενε κάποιος μέσα στην περίοδο αυτή, θα ήταν μια ισχυρή φωνή της γενικής/οικογενειακής ιατρικής και της ΠΦΥ στη χώρα μας, που θα αναζητούσε ένα ουσιαστικό ρόλο μέσα σ’ ένα νέο σύστημα υγείας. Έναν ρόλο ο οποίος θα άλλαζε τα πρότυπα των υπηρεσιών, τους στόχους και τις παρεμβάσεις σε άτομα, οικογένειες και πληθυσμό που δεν ήταν, όπως δείχνουν τα δεδομένα, αποτελεσματικές στο να αλλάξουν τα επιδημιολογικά πρότυπα της νοσηρότητας και της ευαλωτότητας στη χώρα μας σε περίοδο πανδημίας. Ίσως τώρα με την εμπειρία της νέας έξαρσης της πανδημίας να είναι μια ακόμη αφορμή να αναδειχθούν τα ελλείματα στη φροντίδα υγείας και στη διανομή των υπηρεσιών που αναφέρθηκαν παραπάνω, καθώς και η ανάγκη μιας νέας στρατηγικής για την αντιμετώπισή της που θα πρέπει: Να διαμορφώσει μια αποτελεσματική επικοινωνιακή τακτική που δεν θα προκαλεί σύγχυση, πανικό και φόβο και η οποία θα εστιάζεται στην αλλαγή της συμπεριφοράς του πληθυσμού, αφού πρώτα θα λαμβάνει υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του (τοπικά και περιφερειακά). Στην κατεύθυνση αυτή η ουσιαστική εμπλοκή της δημόσιας υγείας και της ΠΦΥ στην ανάλυση και ερμηνεία της συμπεριφοράς του πληθυσμού αλλά και στην πληροφόρηση της κοινότητας, καθώς και στην υιοθέτηση των επιθυμητών πρακτικών και συμπεριφοράς, θα μπορούσε να αποδώσει πολλά και ουσιαστικά. Να προσεγγίσει τη νεότητα με αποδεκτή από αυτούς μεθοδολογία, γλώσσα και συμβολισμό, ώστε να διαμορφώσουν κατάλληλες πρακτικές σχετικές με τις αποφάσεις τους για την υγεία. Στην κατεύθυνση αυτή θα συνέβαλε η διασύνδεση του τομέα υγείας και παιδείας και θα αναδεικνυόταν ο ρόλος της παιδείας στη διαμόρφωση μιας νέας πολιτικής υγείας. Να ενσωματώσει στον σχεδιασμό για την αντιμετώπιση της πανδημίας την δημόσια υγεία και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Δυστυχώς, και οι υπηρεσίες των δυο αυτών τομέων απουσιάζουν από την επιδημιολογική επιτήρηση της πανδημίας, καθώς και από την αντιμετώπιση των ήπιων περιπτώσεων η δεύτερη. Ο σχεδιασμός και η εφαρμογή προγραμμάτων μείωσης της ευαλωτότητας μέσω δράσεων προαγωγής της υγείας, που θα οδηγήσουν σε αλλαγές του τρόπου ζωής, σε συνεργασία με τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και κοινωνικής φροντίδας, αποτελεί μια υψηλή προτεραιότητα για το νέο σύστημα υγείας. Να συζητήσει ουσιαστικά την λειτουργική διασύνδεση των τομέων της υγείας και της κοινωνικής φροντίδας αποτρέποντας τους φροντιζόμενους, ιδιαίτερα των κλειστών δομών φροντίδας, να μένουν χωρίς ουσιαστική εκτίμηση και αντιμετώπιση των αναγκών υγείας τους και εκτεθειμένους ουσιαστικά και πρακτικά στο έλεος της πανδημίας».

Έχετε ιδιαίτερα αναδείξει το μέγιστο ζήτημα της Διεπιστημονικότητας και της ουσιώδους συνεργασίας μεταξύ διαφορετικών επιστημονικών ομάδων ως την μοναδική λύση πλέον στα μελλοντικά προβλήματα της υγείας και της κοινωνίας. Θα ήθελα κάποιο ουσιώδες σχόλιο πάνω στο ζήτημα αυτό.

Η τελευταία σας ερώτηση, ακουμπά και μια διαχρονική μου προσπάθεια, εμπνευσμένη από εξαιρετικούς καθηγητές της Ιατρικής της Αθήνας, την περίοδο που ήμουν φοιτητής, και επιτρέψετε μου μια ιδιαίτερη αναφορά στον αείμνηστο Καθ. Κώστα Γαρδίκα. Αν και όλοι αναγνωρίζουμε τις δυσκολίες της διεπιστημονικής εργασίας στην υγεία, όλοι συμφωνούμε ότι είναι το κλειδί για την επιτυχία κάθε εγχειρήματος στο σύστημα υγείας. Χρειάζεται όμως να συμφωνήσουμε στο τι σημαίνει διεπαγγελματική και όχι πολυεπιστημονική συνεργασία και για να το πετύχουμε αυτό θα πρέπει να αρχίσουμε από την οικοδόμηση της διεπαγγελματικής εκπαίδευσης, που θα ξεκινά από την προπτυχιακό επίπεδο. Χρειαζόμαστε με άλλα λόγια σχολές επιστημών υγείας, κατάλληλα προγράμματα σπουδών και συναφείς μεθοδολογίες που θα λαμβάνουν υπόψη τις ανάγκες υγείας του πληθυσμού και την εξέλιξη της τεχνολογίας. Χρειαζόμαστε επίσης συμφωνίες μεταξύ των επαγγελμάτων υγείας που θα ξεπερνούν παραδοσιακές συγκρούσεις περί καθηκόντων, με θετικά παραδείγματα, όπως το εγχειρίδιο με τίτλο «Εφαρμογές καλών πρακτικών ομάδας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας» (Καλοκαιρινού και συν., 2015) που ήταν αποτέλεσμα μιας διεπιστημονικής συνεργασίας που οδήγησε σε σημαντικά κείμενα μετά από συμφωνία.

(*) Ο Χρήστος Λιονής είναι Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης και διατηρεί τη θέση του Διευθυντού της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή και στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου.  Το 2018 ορίστηκε επίσης Επισκέπτης Καθηγητής Γενικής Ιατρικής στη Σχολή Υγείας και Ιατρικής του Πανεπιστημίου Linkoping Σουηδίας. Στο εξωτερικό διετέλεσε μέλος του Δ.Σ. της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής και Αντιπρόεδρος του Ευρωπαϊκού Δικτύου Έρευνας στη Γενική Ιατρική. Ερευνητικές του προτάσεις έχουν χρηματοδοτηθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση και έχει  δημοσιεύσει περί τα 420 άρθρα σε ξενόγλωσσα περιοδικά που παρουσιάζονται στο PubMed. Ο κ. Λιονής έχει αναγνωρισθεί ως fellow από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών της Μεγάλης Βρετανίας (2009), της Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιολογίας (2017) και την Παγκόσμια Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής (2016). Ο κ. Λιονής ορίστηκε μετά από επιλογή (2019) μέλος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής εμπειρογνωμόνων για  την επένδυση στην υγεία (European Commission Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health). Ακόμη ο κ. Λιονής εκλέχτηκε πρόσφατα ως Chair στο WONCA Working Party on Mental Health