Αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος: Αλήθειες και μύθοι

Οι μεγαλύτερες αρθρώσεις του ανθρώπινου σώματος είναι τα γόνατα και τα ισχία (γοφοί). Υποστηρίζουν όλο το σωματικό βάρος και λειτουργούν σε στενό συντονισμό, έτσι ώστε να μπορούμε να βαδίζουμε, να τρέχουμε, να αθλούμαστε και να σηκώνουμε βάρος. Με την πάροδο του χρόνου, πολλοί αρχίζουν να αισθάνονται πόνο λόγω της οστεοαρθρίτιδας, μιας διαδικασίας φθοράς των αρθρώσεων από την υπέρχρηση και καταπόνησή τους. Με πόνο στο γόνατο ή στο ισχίο οι ασθενείς ξεκινούν  φυσικοθεραπεία, να παίρνουν φάρμακα για ανακούφιση, να κάνουν ήπιες παρεμβάσεις, αρθροσκόπηση και ενέσεις για ανακούφιση από τον πόνο.

Αλλά για μερικούς, τα προβλήματα στο γόνατο και στο ισχίο γίνονται τόσο δύσκολα που η αντικατάστασή τους προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για επιστροφή στην κανονικότητα χωρίς πόνο. Η αρθροπλαστική γόνατος είναι μια αποδεδειγμένα αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση για την ανακούφιση του πόνου και την αποκατάσταση της λειτουργίας της άρθρωσης. Ωστόσο, η ποιότητα και η πληρότητα των αποτελεσμάτων στην οποία επιτυγχάνονται αυτοί οι στόχοι είναι μεταβλητοί.

«Ένας από τους σημαντικότερους λόγους που συμβαίνει αυτό είναι ότι τα άτομα είναι ανατομικά διαφορετικά, η μοναδικότητα δηλαδή του ασθενή, την οποία όλες σχεδόν οι μέθοδοι τοποθέτησης αλλά και η συμβατικότητα, τα έτοιμα δηλαδή μοσχεύματα, δεν λαμβάνουν στο έπακρο υπόψιν τους το επίπεδο απαιτήσεων των ασθενών για το τελικό αποτέλεσμα», επισημαίνει ο κ. Ευάγγελος Ν. Γάκης, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, εξειδικευθείς στο ισχίο και στο γόνατο, Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Κλινική Ψυχικού.

1) Ποιο είναι πιο εύκολο να εκτελεστεί, αντικατάσταση ισχίου ή γόνατος;
Στην αρθροπλαστική του ισχίου ένας έμπειρος χειρουργός χρειάζεται μεγάλη γνώση της εμβιομηχανικής για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων αλλά η επέμβαση χαρακτηρίζεται πιο ήπια με μικρότερη βαρύτητα στα χέρια πάντα ενός έμπειρου χειρουργού. Η αντικατάσταση του γόνατος περιλαμβάνει την απελευθέρωση συνδέσμων, την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων  και στη συνέχεια την εξισορρόπηση των μαλακών μορίων.
Με τα νέα τρισδιάστατα ρομποτικά συστήματα πλοήγησης, τα πράγματα γίνονται πιο εύκολα, αλλά είναι αδύνατο να τοποθετηθούν με πλήρη ακρίβεια ή να αντιγραφεί η φύση. Οι σύνδεσμοι μπορεί να έχουν καταστραφεί από την αρθρίτιδα οπότε πρέπει πραγματικά να βεβαιωθούμε ότι το γόνατο είναι σταθερό και η άρθρωση πρέπει να κάμπτεται και να περιστρέφεται.

2) Τι γίνεται με τα αποτελέσματα για τους ασθενείς;
Η αντικατάσταση του ισχίου είναι μια πολύ λιγότερο επώδυνη επέμβαση. Οι ασθενείς χρησιμοποιούν πατερίτσες για λίγο και στη συνέχεια αισθάνονται τα ισχία τους  φυσιολογικά. Στο γόνατο όμως, με όποια τεχνική, με τον καλύτερο χειρουργό, με την καλύτερη τοποθέτηση χρειάζονται έξι μήνες έως ένας χρόνος για ανάρρωση από την ολική χειρουργική επέμβαση  και ακόμη και τότε, η αίσθηση του γονάτου δεν είναι φυσιολογική. Τελευταία, με τα τρισδιάστατα εμφυτεύματα μπορεί να επιτευχθεί, κοντινή στο φυσιολογικό, αντιγραφή. 

3) Γιατί αυτή η διαφορά στην αποθεραπεία;
Το ισχίο είναι πιο απλή άρθρωση ενώ το γόνατο πρέπει να εξισορροπήσει  φορτία πιο μακριά από το κέντρο βάρους αλλά και να κάνει πιο πολύπλοκες κινήσεις. Μια ολική αντικατάσταση γόνατος, αφαιρεί περισσότερο ιστό αλλά και οστό. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι περισσότερος στην αρθροπλαστική του γόνατος αφού τα μαλακά μόρια επηρεάζονται από τη χειρουργική επέμβαση περισσότερο από ό,τι τα μαλακά μόρια γύρω από το ισχίο.

4) Άρα οι ασθενείς με αρθροπλαστική  γόνατος πρέπει να αποδεχτούν κάποιους περιορισμούς;
Το τρέξιμο και το άλμα δεν είναι προτιμητέες καταστάσεις. Η απόλυτα επιτυχημένη αρθροπλαστική δεν μπορεί να φέρει την πρότερη φυσιολογική κατάσταση της άρθρωσης. Ένα ποσοστό 70%-80% θεωρείται απόλυτα επιτυχημένο έως άριστο.

5) Υπάρχουν μερικές αντικαταστάσεις γόνατος που αφορούν μόνο τη μία πλευρά του γόνατος;
«Ναι, και είναι πιο εύκολο να αναρρώσουν. Είναι η τέλεια επέμβαση για τον 85χρονο που έχει μόνο ένα πρόβλημα στο γόνατό του και ελάχιστη παραμόρφωση. Οι χειρότεροι υποψήφιοι για μερική αντικατάσταση γόνατος είναι τα άτομα που έχουν μεγάλη κινητικότητα, δηλαδή οι νέοι.
Πολλές φορές συστήνουμε στους νέους να υποβληθούν σε μερική αρθροπλαστική στο γόνατο. Αναρρώνουν γρήγορα και νιώθουν φυσιολογικά.  Και μετά καταλήγουν να χαλαρώνουν τη μερική αντικατάστασή τους σε μικρό χρονικό διάστημα. Στις αρθροπλαστικές που αλλάζουμε το μισό γόνατο πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και να χειρουργούμε με απόλυτες ενδείξεις και όχι σχετικές ειδάλλως θα αποτύχει» τονίζει ο κ. Γάκης.

6) Παίζει ρόλο ο αριθμός των χειρουργείων του χειρουργού για ένα καλό αποτέλεσμα;
Το ποσοστό επιπλοκών σε έναν χειρουργό με μεγάλο όγκο χειρουργείων είναι χαμηλότερο. Όταν γίνεται ξανά και ξανά, σίγουρα έχουν αντιμετωπιστεί πολλά. Αυτό περιλαμβάνει όχι μόνο τον χειρουργό αλλά το νοσοκομείο και το νοσηλευτικό προσωπικό που είναι εκπαιδευμένο για τη μετεγχειρητική φροντίδα, τα οποία είναι τόσο κρίσιμα για τα καλά αποτελέσματα.

7) Η αντικατάσταση ισχίου και γόνατος περιλαμβάνει εκτομή οστού;
Ναι, προσπαθούμε να αφαιρούμε όσο το δυνατό λιγότερο αλλά ποτέ δεν γίνεται υποχώρηση σε αυτό που πρέπει να αφαιρεθεί.

8) Γίνεται να παίζει ρόλο η τομή;
Έχει αποδειχθεί πως τόσο πρακτικά, όσο και ουσιαστικά η τομή δεν διαδραματίζει ιδιαίτερο ρόλο. Είναι το τελευταίο που θα απασχολήσει έναν έμπειρο ιατρό. Όσον αφορά την αισθητική με την τεχνική της πλαστικής συρραφής κανένας, δεν παραπονιέται.

«Προ δεκαπενταετίας είχαμε ξεκινήσει πολύ μικρές τομές σύμφωνα με τη μόδα που προέρχεται από την αντίπερα όχθη του Ατλαντικού.
Αποδείχθηκε ότι οι πολύ μικρές τομές έχουν μεγαλύτερες επιπλοκές και οδηγούν σε κακή τοποθέτηση των υλικών αφού δεν υπήρχε αρκετός χώρος για να βλέπουμε συνολικά το χειρουργικό πεδίο. Ενώ υπάρχουν αναφορές όπου ιατροί κατηγορήθηκαν για τις μικρές τομές στο γόνατο και το ισχίο ανάλογα με τη σωματική μάζα του ασθενή αφού είχαν κακό αποτέλεσμα στην κινητικότητα αλλά και στην τοποθέτηση των υλικών» προσθέτει ο κ. Γάκης. Στην Ευρώπη δεν ακολουθήθηκε αυτή η πρακτική. Σήμερα, οι τομές γίνονται σύμφωνα με την τεχνική του ιατρού αλλά δεν δίνεται τόσο μεγάλη σημασία στο μήκος όσο στην ευχέρεια της διενέργειας του χειρουργείου.

9) Βλέπω ότι οι ασθενείς περπατάνε την ίδια ημέρα και βγαίνουν την ίδια ή την επόμενη ημέρα
«Φυσικά μπορεί εύκολα να γίνει και το έχω σχεδόν σαν ρουτίνα από δεκαπενταετίας αλλά σε ασθενείς που μπορούν. Ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός. Είναι, όπως είπα, η τάση για μείωση του κόστους. Το πόσο ασφαλές είναι εξαρτάται από τον ασθενή και την κατάσταση της υγείας του. Πάντως στις ευνομούμενες κοινωνικά χώρες, στις οποίες υπάρχει σεβασμός της προσωπικότητας και όχι πρεμούρα για επίδειξη και ανταγωνισμό, οι ασθενείς παραμένουν μερικές ημέρες στο νοσοκομείο. Άλλωστε μια ζωή πληρώνουν τα ασφαλιστικά τους ταμεία. Γιατί για χάρη του κέρδους να υποβάλουμε ένα μέρος ασθενών σε κάποιου είδους μικρή επικινδυνότητα; Σε στήριξη των λεγόμενων μου έρχεται η στατιστική από σοβαρές χώρες που λέει ότι όσο πιο γρήγορα βγαίνεις από το νοσοκομείο τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να επανέλθεις λόγω επιπλοκών. Στην αρχή αυτής της πρακτικής οι επαναεισαγωγές ήταν τεράστιο ποσοστό» αναφέρει ο ιατρός.

10) Αφού οι ασθενείς περπατάνε αμέσως γιατί η αποθεραπεία είναι αργή;
Το άμεσο περπάτημα μετά από την αρθροπλαστική είναι απόδειξη της καλά αλλαγμένης άρθρωσης, του καλού χειρουργείου και των καλά εξισορροπημένων μαλακών μορίων. Σε καμία περίπτωση, όμως, δεν μπορούμε να επέμβουμε δραστικά στη διαδικασία επούλωσης που είναι χαραγμένη βαθιά στο ανθρώπινο DNA και διέπεται από τους κανόνες της φύσης.

Ένα καλό χειρουργείο με έναν έμπειρο ιατρό που θα σεβαστεί τους ιστούς σίγουρα θα έχει γρηγορότερη σχετικά αποθεραπεία όπως και στις κάτωθι περιπτώσεις:

• Ενός υγιούς από ένα διαβητικό
• Ενός μη καπνιστή από έναν καπνιστή
• Ένα λίγο κατεστραμμένο γόνατο η ισχίο από ένα περισσότερο κατεστραμμένο
• Ένα καλύτερο υλικό από ένα όχι τόσο καλό
• Ένα νεότερου σχεδιασμού από ένα πιο παλιό (ναι υπάρχουν και αυτά)
• Μια καλή εξισορρόπηση και διαχείριση των μαλακών μορίων από μια κακή εξισορρόπηση
• Ένας ιατρός με μεγαλύτερο ήθος από έναν με στόχο το υλικό κέρδος.

11) Υπάρχει πάνω κάτω ένα χρονοδιάγραμμα αποθεραπείας στις αρθροπλαστικές;
Δύσκολα μπορεί να προγνωσθεί αυτό αφού ο κάθε άνθρωπος είναι μοναδικός και με τις ιδιαιτερότητες του. Ένας μέσος όρος, βάσει στατιστικών, είναι 2 με 2,5 μήνες έως ότου επέλθει πλήρης επούλωση και αντικατασταθεί ο ουλώδης ιστός σε ποιοτικό συνδετικό ιστό με ποιοτικότερο κολλαγόνο. Για το ισχίο οι έξι μήνες είναι αρκετοί. Για το γόνατο στους έξι μήνες φεύγει το 60%-70% των συμπτωμάτων. Οι αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος συνεχίζουν να καλυτερεύουν για 18 μήνες μετά το χειρουργείο. Οτιδήποτε άλλο υποσχόμενο ανήκει στη σφαίρα εντυπωσιασμού φαντασίας και βέβαια δεν αναφέρεται στο ανθρώπινο είδος. 

12) Υπάρχει κάτι νέο τεχνολογικά πιο κοντά σε ένα φυσιολογικό γόνατο ή ισχίο;
Τελευταία με τα τρισδιάστατα εμφυτεύματα περισσότερο στο γόνατο και λιγότερο στο ισχίο μπορεί να επιτευχθεί πλήρης αντιγραφή της άρθρωσης  από ανατομικής και εμβιομηχανικής άποψης με αποτέλεσμα πολύ καλύτερο απ ό,τι προσφέρουν οι συμβατικές τεχνικές, οι τρισδιάστατοι οδηγοί ή τα υποβοηθούμενα ρομποτικά συστήματα. Αυτές οι τεχνικές χρησιμοποιούν συμβατικά μοσχεύματα, στα οποία προσαρμόζεται η άρθρωση στο μόσχευμα, κατά προσέγγιση τις περισσότερες φορές.
Στα τρισδιάστατα μοσχεύματα προσαρμόζεται το ένα και μοναδικό κατασκευασμένο μόσχευμα στα μέτρα του οστού της άρθρωσης. 

13) Βλέπουμε οι ασθενείς να περπατάνε αμέσως μετά το χειρουργείο. Πώς επιτυγχάνεται;
«Ναι είναι αλήθεια αλλά μην ξεχνάμε ότι οι ασθενείς βρίσκονται και κάτω από αγωγή με πολλά παυσίπονα τα όποια κάποια στιγμή σταματούν.

Τότε βλέπουμε την σωστή λειτουργία της άρθρωσης και πόσο καλά έχει εκτελεσθεί η αρθροπλαστική. Η άμεση βάδιση (που σημαίνει πολλά και είναι ένα καλό προγνωστικό στοιχείο αλλά δεν είναι αρκετό) σημαίνει ότι έγινε καλή ευθυγράμμιση  στο χειρουργείο  και αποφεύγονται οι θρομβώσεις. Όμως, σε μια  αρθροπλαστική πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 2,5 μήνες οπότε το οίδημα θα έχει υποχωρήσει και τα μαλακά μόρια και οι σύνδεσμοι θα έχουν λάβει τη σωστή θέση για να πούμε ότι η αρθροπλαστική έχει επιτύχει και σε ποιο ποσοστό», καταλήγει ο κ. Γάκης.