Η αδιάρρηκτη σχέση γιατρού - ασθενή ως βάση της θεραπείας

Συγκίνηση, τιμή, χαρά και αίσθημα ευγνωμοσύνης νοιώθω κάθε φορά που έρχομαι σε επαφή με τον Μέντορα της ιατρικής τέχνης και επιστήμης καθηγητή κ. Θεόδωρο Μουντοκαλάκη. Η βαθύτατη γνώση, ο φιλόσοφος λόγος, η φυσική ευγένεια, η ανεπιτήδευτη σεμνότητα και η πραότητα του είναι όλα χαρακτηριστικά των «σοφών» δασκάλων της ιατρικής και αναμφίβολα κατατάσσουν τον καθ. Μουντοκαλάκη στο γένος των ιατροφιλοσόφων, σπανιότατο δηλαδή είδος ιατρών που οδηγείται σε εξαφάνιση στις μέρες μας. Ο Μουντοκαλάκης δίδαξε τον κλινικό γιατρό την τέχνη της διαφορικής διάγνωσης, δηλαδή τα εργαλεία και την μέθοδο ώστε ο γιατρός να καταστεί ο έμπειρος ντετέκτιβ που εξετάζει εξονυχιστικά τα δεδομένα. Επί της ουσίας η στρατηγική Μουντοκαλάκη καθιστά τον γιατρό «Sherlock Holmes» ο οποίος με βεβαιότητα θα οδηγηθεί στη σύλληψη της «δολοφόνου» ορθής διάγνωσης.

Ο καθηγητής Μουντοκαλάκης υπήρξε πάντα πρόθυμος να συνεισφέρει με ανιδιοτέλεια στην εκπαίδευση των γιατρών σε όλα τα επίπεδα: σε φοιτητές ιατρικής, ειδικευομένους και ειδικευμένους γιατρούς. Δεν θα ξεχάσω μάλιστα την καταλυτική συνεισφορά του σε σεμινάριο εκπαίδευσης πάνω στο ζήτημα της επικοινωνίας γιατρού-ασθενή (προσφιλές θέμα του καθηγητή) το οποίο είχε διοργανωθεί προ έτών στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο. Μιλήσαμε με τον καθηγητή κ. Μουντοκαλάκη μεταξύ άλλων για τη δύσκολη σύνδεση γιατρού και ασθενή στα πλαίσια της πανδημίας Covid, για τα γενικότερα προβλήματα επικοινωνίας γιατρών-ασθενών, για τα χαρακτηριστικά του ιδανικού γιατρού, για την νέα ιατρική «ακριβείας» και για το αν η εξέλιξη της γενετικής θα επιδράσει καταλυτικά στις μελλοντικές αντιλήψεις μας για την ασθένεια και την υγεία. Ο ορισμός του «καλού γιατρού», σύμφωνα με τον καθηγητή κ. Μουντοκαλάκη, περιλαμβάνει γνήσιο ενδιαφέρον για τους αρρώστους, καλή ικανότητα επικοινωνίας και ευρύτητα σκέψης, σε συνδυασμό με προθυμία παραδοχής σημείων αβεβαιότητας ή/και ανάγκης για βοήθεια από άλλους.

Στη συνέχεια ακολουθεί αναλυτικά ή συνομιλία μου με τον καθηγητή κ. Θεόδωρο Μουντοκαλάκη:

Γιατρός και ασθενής απομακρύνθηκαν ακόμη περισσότερο στα πλαίσια της πανδημίας. Αρκετοί γιατροί αυτοί την περίοδο κατήργησαν μάλιστα εντελώς την κλινική εξέταση και τη χρήση στηθοσκοπίου. Αυτό ήταν ίσως η χαριστική βολή στην φυσική εξέταση αφού θεωρώ ότι η σημαντική αυτή διαδικασία (φυσική εξέταση-λήψη ιστορικού) είχε ήδη περιοριστεί πριν από την εμφάνιση της νόσου Covid. Ποια είναι άποψη σας πάνω σε αυτό το ζήτημα;

Συμφωνώ απόλυτα μαζί σας. Όπως είχα σημειώσει στο βιβλίο μου «Αναζητώντας τη Διάγνωση» (Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε., 2018), η έλλειψη δεξιοτήτων των σύγχρονων κλινικών γιατρών στις μεθόδους φυσικής εξέτασης είχε διαπιστωθεί ως γενικευμένο πρόβλημα πολύ πριν από την τελευταία πανδημία. Πολλοί σχολιαστές είχαν αποδώσει την ανεπάρκεια αυτή στην ατελή εκπαίδευση σε κλινικές μεθόδους.

Ο περιορισμός της διάρκειας της άσκησης δίπλα στο κρεβάτι του αρρώστου, η ελάττωση του αριθμού των ασθενών των διαθέσιμων για εκπαίδευση, η χρήση διαγνωστικών μέσων ως υποκατάστατων της επισκόπησης, της ψηλάφησης, της ακρόασης και της επίκρουσης και η έλλειψη κλινικών γιατρών κατάλληλων ή πρόθυμων να συμμετάσχουν στην εκπαίδευση φοιτητών ή ειδικευομένων δίπλα στο κρεβάτι του αρρώστου περιλαμβάνονταν στους κυριότερους λόγους που είχαν  αναγνωριστεί ως υπεύθυνοι για την υποβάθμιση της σημασίας των μεθόδων κλινικής εξέτασης. Όλοι αυτοί οι λόγοι είναι προφανές ότι ενισχύθηκαν στη διάρκεια της πανδημίας. Αξιοσημείωτη δυσμενής συνέπεια της ακύρωσης της φυσικής εξέτασης ως διαγνωστικής μεθόδου είναι η απομάκρυνση του αρρώστου από τον γιατρό. Τη δυσμενή αυτή συνέπεια αναγνωρίζουν ακόμα και επιστήμονες που εργάζονται στον τομέα της ιατρικής τεχνολογίας. «Η εξέταση με το στηθοσκόπιο αποτελεί μια ευκαιρία για τη δημιουργία ενός δεσμού ανάμεσα στον γιατρό και στον άρρωστο», τονίζει ο Elazer Edelman, διευθυντής του Κέντρου Βιοϊατρικής Μηχανικής της Ιατρικής Σχολής του Harvard και του MIT, σε ένα άρθρο του στο New England Journal of Medicine, με τίτλο «Εύθραυστος δεσμός» («Tenuous tether». N Engl J Med 2015; 373:2199-201). «Ο δεσμός ανάμεσα στον άρρωστο και τον γιατρό», σημειώνει, «δεν συγκρίνεται με καμιά άλλη σχέση ανάμεσα σε δυο μη σχετιζόμενους μεταξύ τους ανθρώπους. Όταν κάποιος απομακρύνεται, ο δεσμός είτε ξεφτίζει είτε σπάει». Και καταλήγει: «Δεν μπορείς να εμπιστευθείς κάποιον που δεν θα σε αγγίξει».

Ενώ η τεχνολογική εξέλιξη στον ιατροβιολογικό τομέα είναι εκρηκτική και σημειώνεται πρόοδος σε διαθέσιμες θεραπείες όμως οι ασθενείς διατυπώνουν αυξημένα παράπονα γύρω από το ενδιαφέρον των γιατρών και την φροντίδα που δέχονται. Επίσης οι ίδιοι οι γιατροί αφιερώνουν ελάχιστο χρόνο σε ακρόαση των ασθενών τους, αν μάλιστα ακούσουν οποιοδήποτε «αφήγημα» από τον ασθενή το οποίο δεν εντάσσεται στο αναμενόμενο πλαίσιο (εξετάσεις και συνταγογράφηση φαρμάκων) παραπέμπουν εύκολα στον ψυχίατρο τον ασθενή. Θεραπεία ή φροντίδα λοιπόν (Care vs Cure);

Σχετικά με το πώς βλέπουν οι άρρωστοι την ιατρική επίσκεψη αξίζει να μεταφέρω εδώ τα λόγια της Judy Foreman, μιας πολυβραβευμένης Αμερικανίδας δημοσιογράφου. Σε ένα άρθρο της δημοσιευμένο το 2005 με τίτλο «Πώς να επωφεληθείτε περισσότερο από την επόμενη επίσκεψή σας στον γιατρό» (How to get the most out of your next doctor’s visit), η Foreman δίνει την εξής συμβουλή στους αναγνώστες της που πρόκειται να επισκεφθούν ένα γιατρό: «Στις μέρες μας, η επίσκεψη στο γιατρό δεν είναι μαραθώνιος, αλλά σπριντ (γρήγορο τρέξιμο για την κάλυψη μικρής απόστασης). Αν είστε τυχερός, θα έχετε περίπου 22 λεπτά, από την αρχή μέχρι το τέλος. Και ξεκινάτε με ένα μειονέκτημα –είστε καθισμένος, μισόγυμνος, συχνά αδιάθετος, μερικές φορές φοβισμένος. Ο γιατρός είναι όρθιος, ντυμένος, εμφανώς υγιής. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι αυτός έχει το πάνω χέρι. Για να εξασφαλίσετε όσα μπορείτε περισσότερα από μια στοιχειώδη ιατρική επίσκεψη, πρέπει να διατηρήσετε την αυτοκυριαρχία σας και να ρωτήσετε κατ’ ευθείαν για τα δύο ή τρία πράγματα για τα οποία νοιάζεστε περισσότερο, όχι για τα είκοσι που σας απασχολούν γενικά και αόριστα…».

Κάτι που ακούω συχνά από ασθενείς μου που περιφέρονται σε ιατρεία πολλών ειδικοτήτων: «γιατρέ ο συνάδελφος σας δεν με κοίταξε καν στα μάτια, μου έγραψε τις εξετάσεις και έφυγα από το ιατρείο. Μου είπε θα σε ξαναδώ με τα αποτελέσματα των εξετάσεων...». Είναι άραγε ζήτημα διαθέσιμου χρόνου για τον γιατρό αυτή η συμπεριφορά ή πίστη στην παντοδυναμία των διαγνωστικών εξετάσεων; Να σημειώσω ότι η άυλη συνταγογράφηση έχει πρόσφατα επιδεινώσει ακόμη περισσότερο την σχέση γιατρού ασθενή. Πολλοί ασθενείς ζητούν αποστολή εξετάσεων και συνταγές φαρμάκων άνευ φυσικής παρουσίας. Και οι γιατροί δυστυχώς υπακούουν στο μοντέλο. Θα ήθελα να το σχολιάσετε.

Κατ’ αρχάς, θα πρέπει να δεχθούμε ότι η άυλη συνταγογράφηση αποτελεί πρόοδο κατά το ότι δίνει τη δυνατότητα της συνταγογράφησης μέχρι και για ένα εξάμηνο σε περιπτώσεις χρόνιων νοσημάτων. Είναι, βέβαια, μια διαδικασία αρκετά χρονοβόρα, ιδίως για τους συναδέλφους που δεν είναι ιδιαίτερα εξοικειωμένοι με τη χρήση του υπολογιστή. Μια λύση ώστε να μην αποβαίνει εις βάρος της διάρκειας της ουσιαστικής επίσκεψης είναι το να εκτελείται σε μεταγενέστερο χρόνο. Αν υπάρχει γραμματέας είναι εύκολο να εκπαιδευθεί ώστε να αναλαμβάνει εκείνη αυτό το έργο. Σε sites συναδέλφων στο διαδίκτυο συνάντησα και την απαράδεκτη τακτική του να τιμολογείται η άυλη συνταγογράφηση χωριστά από την επίσκεψη. Τακτική που σημαίνει ότι ο γιατρός αναλαμβάνει έναντι αμοιβής να συντάξει τη συνταγή χωρίς να έχει εξετάσει τον άρρωστο (η εξέταση τιμολογείται χωριστά). Η διεκπεραιωτική αυτή συνταγογράφηση (που εφαρμοζόταν, ας σημειωθεί, και πριν από την εποχή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από γιατρούς ασφαλιστικών οργανισμών) είναι μια τακτική με πολλές προφανείς δυσμενείς συνέπειες –και κυρίως την παράλειψη της διαπίστωσης αλλαγών στην πορεία χρόνιων νοσημάτων και την ακύρωση της σχέσης γιατρού-αρρώστου.

Είναι πολύ σύνηθες κατά τη διάρκεια της λήψης ιστορικού ο ασθενής να μην απαντά με ακρίβεια στο βασικό ερώτημα του γιατρού «τι σας έφερε εδώ σήμερα» αλλά δίνει απαντήσεις τύπου: «έκανα ένα triplex και ήρθα ή βρήκαν κάτι σε μια μαγνητική τομογραφία ή είχε έρθει και ο γείτονάς μου!» Οι ασθενείς δεν έχουν μάθει να εστιάζουν σε συμπτώματα π.χ. πόνο στο στήθος ή εύκολη κόπωση ή ζάλη ή απώλεια αισθήσεων αλλά εστιάζουν πλέον σε εξετάσεις. Φταίμε εμείς οι γιατροί στο πώς έχουμε εκπαιδεύσει τους ασθενείς να μας μιλούν ή είναι ένα γενικότερο ζήτημα εκπαίδευσης της ελληνικής κοινωνίας;

Θα περιοριστώ στην ευθύνη που έχουμε εμείς οι γιατροί γιατί το γενικότερο ζήτημα της πνευματικής καλλιέργειας του κοινού είναι πολύ ευρύ και αρκετά πολύπλοκο για να μπορέσω να το σχολιάσω. Η ευθύνη εμάς των γιατρών απορρέει κυρίως από το γεγονός ότι εθισμένοι στην ιατρική ορολογία, δεν κατορθώνουμε να βρούμε μια αντίστοιχη λέξη καθημερινής χρήσης ή μια περιφραστική διατύπωση που να είναι κατανοητή από μη γιατρούς. Το έργο της επικοινωνίας του γιατρού με τον άρρωστο κάθε άλλο παρά εύκολο είναι. Είναι φυσικό το να μη διαθέτουν όλοι οι γιατροί την ίδια ικανότητα λόγου. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο η σαφήνεια της διατύπωσης θα έπρεπε να αποτελεί πρωτεύοντα εκπαιδευτικό στόχο στη διάρκεια των ιατρικών σπουδών.

Πολλοί ασθενείς δεν θεωρούν ότι ένας γιατρός είναι καλός αν δεν γράφει εύκολα φάρμακα, είναι ένα φαινόμενο που αντιμετωπίζουμε πολύ συχνά. Οι ασθενείς έρχονται κυρίως για συνταγογράφηση φαρμάκων. Συμφωνείτε ότι τα κριτήρια των ασθενών «περι καλού γιατρού» δεν βασίζονται στην επιστημονική κατάρτιση αλλά σε κοινωνικά ή άλλα ζητήματα;  Ποιος είναι άραγε ο καλός γιατρός σήμερα;

Αυτό ακριβώς το ερώτημα είχε θέσει στους αναγνώστες του το περιοδικό British Medical Journal τον Ιούνιο του 2002 (What’s a good doctor, and how can you make one?). Ανάμεσα στις απαντήσεις που πήρε αξίζει να σημειωθεί εκείνη ενός Αμερικανού συνταξιούχου παιδιάτρου: «Τώρα που πήρα τη σύνταξή μου, ξέρω πώς να είμαι καλός γιατρός. Ξέρω πώς να ακούω τον άρρωστο. Ξέρω πώς να θέτω τον εαυτό μου στη διάθεση του αρρώστου. Άφησε κάτω το στυλό σου. Ακούμπησε στη ράχη του καθίσματός σου. Αντίκρισε τον άρρωστο σου. Δώσε του όλη σου την προσοχή. Μόνο έτσι θα κατανοήσεις πλήρως το πρόβλημα». Κι ένας άλλος παιδίατρος από τη Σιγκαπούρη συμπλήρωνε: «Καλός γιατρός είναι αυτός στον οποίο εμπιστεύομαι την υγεία μου και την υγεία εκείνων που αγαπώ. Οι ιδιότητες που θα ήθελα να δω σ’ ένα τέτοιο γιατρό περιλαμβάνουν γνήσιο ενδιαφέρον για τους αρρώστους, καλή ικανότητα επικοινωνίας και ευρύτητα σκέψης, σε συνδυασμό με προθυμία παραδοχής σημείων αβεβαιότητας και/ή ανάγκης για βοήθεια από άλλους». Οι ιδιότητες αυτές δεν έπαυσαν, φυσικά, να ισχύουν και στις μέρες μας.

Με βάση τις ανανεούμενες κατευθυντήριες οδηγίες υπάρχει προοδευτική ελάττωση των ανώτερων φυσιολογικών ορίων τιμών χοληστερόλης, σακχάρου, αρτηριακής πίεσης. Έτσι αρκετοί άνθρωποι (μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού) «βαπτίζονται» πλέον ασθενείς με διάγνωση δυσλιπιδαιμίας, διαβήτη και υπέρτασης. Είναι γεγονός ότι μεγάλο τμήμα του πληθυσμού λαμβάνει σήμερα φάρμακα. Είναι δυνατόν να θεωρείται νόσος μια οντότητα που απαντάται στο 50% του πληθυσμού;

Όπως, φυσικά, γνωρίζετε, είναι ένα θέμα που, είχε θίξει πριν από σαράντα περίπου χρόνια ο ρηξικέλευθος Ivan Illich, όταν μιλούσε για την «ιατρικοποίηση» (medicalization) της ζωής μας. Καταστάσεις, όπως η φαλάκρα, τα σακουλάκια κάτω από τα μάτια, τα μεγάλα αυτιά, το μικρό πέος, η αδυναμία τεκνοποίησης, η στυτική δυσλειτουργία στις μεγάλες ηλικίες, θεωρούνται από όλο και ευρύτερα στρώματα κοινού μειονεξίες που οφείλουν να αντιμετωπιστούν. Κι η βιομηχανία σπεύδει να προτείνει λύσεις –φυσικά, με το αζημείωτο. Όπως είχα γράψει κάποτε: «Είναι προφανές ότι ο κάτοικος της Νέας Υόρκης και ο κάτοικος της Νιγηρίας έχουν τελείως διαφορετική γνώμη για το τι είναι υγεία και τι είναι νόσος».   

Πολλοί ειδικοί και μη-ειδικοί χρησιμοποιούν σήμερα τον όρο «ιατρική ακριβείας» αλλά όπως αποδεικνύεται ο καθένας εννοεί κάτι διαφορετικό. Τι είναι η ιατρική ακριβείας και ποιο μελλοντικό ρόλο πιστεύετε ότι θα διαδραματίσει στην αντιμετώπιση των πασχόντων;

Είναι αλήθεια το ότι «ο καθένας εννοεί κάτι διαφορετικό». Στο τελευταίο μου βιβλίο «Νέες έννοιες στην Ιατρική» (Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε., 2021) είχα καταφύγει σε ένα κεφάλαιο από την «Αλίκη στη χώρα των θαυμάτων» για να τονίσω το σημείο αυτό. Στο κεφάλαιο αυτό, η Αλίκη και μια ομάδα πουλιών και άλλων ζώων, βγαίνοντας βρεγμένοι από μια λίμνη που είχε δημιουργηθεί από τα δάκρυα της Αλίκης, συσκέπτονται για το πώς θα βρουν τρόπο να στεγνώσουν. Ένα παράξενο πουλί, το Ντόντο, προτείνει με στόμφο και εξεζητημένη φρασεολογία να αναβληθεί η σύσκεψη «προς λήψιν δραστικοτέρων μέτρων». Το Αετόπουλο παρεμβαίνει τότε ζητώντας από το Ντόντο να μιλά σε κατανοητή γλώσσα. «Δεν γνωρίζω το νόημα των μισών από αυτές τις μακριές λέξεις», του λέει, «και επιπλέον, δεν πιστεύω να το γνωρίζεις ούτε εσύ». Όσο για το τι είναι «Ιατρική Ακριβείας» (Precision Medicine), είναι ένας όρος που σταδιακά αντικατέστησε τον αρχικό όρο «Εξατομικευμένη Ιατρική» (Personalized Medicine). Και οι δυο όροι αναφέρονται στη μετάπτωση από την ενιαία προσέγγιση στη θεραπεία και τη φροντίδα των ασθενών που πάσχουν από συγκεκριμένη νόσο, σε μια νέα προσέγγιση που χρησιμοποιεί στοχευμένες (targeted) θεραπείες με βάση γενετικά γνωρίσματα, βιοδείκτες,  φαινοτυπικά ή ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά, που διακρίνουν ένα συγκεκριμένο ασθενή από άλλους ασθενείς με όμοιες κλινικές εκδηλώσεις, με σκοπό την επίτευξη άριστων εκβάσεων. Η «Ιατρική Ακριβείας» βρίσκει σήμερα ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία του καρκίνου.

Ένώ η σύγχρονη τεχνολογία μπορεί να πλέον υποβοηθήσει την ιατρική στο σπίτι (με πολύ λιγότερο κόστος και καλύτερη ποιότητα ζωής) η παροχή υπηρεσιών παραμένει νοσοκομειο-κεντρική. Η πανδημία Covid ενίσχυσε μάλιστα τον ρόλο του νοσοκομείου ενώ την ίδια στιγμή στη χώρα μας υπάρχει τεράστιο κενό στην πρωτοβάθμια υγεία. Γιατί δεν καταφέραμε ποτέ να φτιάξουμε μια αξιόπιστη πρωτοβάθμια δομή υγείας στη χώρα μας;

Τριανταπέντε χρόνια μετά τη νομοθετική ρύθμιση για το Ε.Σ.Υ. και την έναρξη της «παραγωγής» γενικών γιατρών στη χώρα μας, υπάρχουν σήμερα στην Ελλάδα περίπου 3.800 γενικοί ιατροί, όταν σύμφωνα με τον μέσον όρο στην Ευρωπαϊκή Ένωση θα έπρεπε να είναι 8.140. Προφανής είναι, λοιπόν, η αδυναμία της εξάρτησης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στη χώρα μας αποκλειστικά από τους γενικούς ιατρούς. Πέραν αυτού, η εκπαίδευση των γενικών γιατρών γίνεται, ακόμα και σήμερα, κατά 60% σε νοσοκομεία. Πρόκειται, ασφαλώς, για εκπαίδευση ανεπαρκή στο να καλύψει το έργο ενός γενικού/οικογενειακού γιατρού. Εν όψει του περιορισμένου αριθμού των γενικών γιατρών, αποφασίστηκε τελικά η ένταξη παθολόγων και παιδιάτρων στο θεσμό του οικογενειακού ιατρού. Ένα, όμως, σημαντικό πρόβλημα που προκύπτει από αυτή την απόφαση είναι το πώς θα καλυφθεί η εκπαίδευση στη Γενική Ιατρική των παθολόγων και των παιδιάτρων, που θα ενταχθούν στο σύστημα. Στο πρόγραμμα εκπαίδευσης των γενικών γιατρών υπάρχουν θέματα, όπως η πρόληψη και προαγωγή υγείας σε ατομικό επίπεδο και επίπεδο κοινότητας, η παροχή φροντίδας στην οικογένεια, η απόκτηση δεξιοτήτων επικοινωνίας κ.λπ., που δεν καλύπτονται από την εκπαίδευση σε άλλες ιατρικές ειδικότητες  -εκπαίδευση η οποία παρέχεται, ως γνωστόν, έξω από την κοινότητα, στον περίκλειστο χώρο του νοσοκομείου.

Οι ιατρικές σχολές δαπανούν αρκετά χρόνια στην εκπαίδευση των φοιτητών σε βασικές επιστήμες (βιοχημεία, φαρμακολογία, φυσιολογία). Πιστεύετε ότι θα ήταν πιο χρήσιμο να έρχονται συντομότερα οι φοιτητές σε επαφή με ασθενείς σε κλινικό επίπεδο ενώ οι βασικές επιστήμες θα μπορούσαν να συνδεθούν σε επίπεδο κλινικής εφαρμογής με το πρόγραμμα σπουδών της ιατρικής (βλ. εφαρμοσμένη φυσιολογία ή εφαρμοσμένη βιοχημεία);

Δεν θα μπορούσα να είμαι περισσότερο σύμφωνος. Ενδεικτικά παραθέτω εδώ τρία αποσπάσματα από κείμενα τελειοφοίτων της Ιατρικής που μου παρέδωσαν όταν, πριν από  16 χρόνια, τους ζήτησα να γράψουν ανώνυμα τις εντυπώσεις τους από τη Σχολή:

«…Μέσα στη Σχολή τα πράγματα ήταν διαφορετικά από ό,τι τα περίμενα. Τα πρώτα χρόνια για μένα ήταν μια συνέχεια των εξετάσεων του Λυκείου, με διαφορετικό τρόπο, χωρίς να προσφέρουν κάτι το ιδιαίτερο στην ιατρική μου κατάρτιση. Κανείς δεν μου μίλησε για ιατρική σκέψη και όλοι μου έδιναν να καταλάβω ότι σημαντικό είναι να διαβάζω για να μην μείνει κανένα μάθημα και δεν είχα καμιά επαφή με ασθενείς και τον τρόπο αντιμετώπισής τους…»

«…Προς μεγάλη μου απογοήτευση, όταν ήμουν πρωτοετής πληροφορήθηκα ότι τα τρία πρώτα χρόνια είναι καθαρά και μόνο θεωρητικά. Πιστεύω ότι από το πρώτο κιόλας έτος θα έπρεπε να έχουμε κάποια στοιχειώδη τουλάχιστον επαφή με ασθενείς και όχι να μας βάζουν στα βαθιά νερά στο τέταρτο έτος…»

«…Στο 4ο έτος φτάσαμε στις κλινικές. Εκεί ξαναβρήκα την ουσία της ιατρικής. Άρχισα να καταλαβαίνω τι είναι μια ασθένεια, είδα τον πρώτο μου ασθενή, πήρα το ιστορικό του και τον εξέτασα. Ανακάλυψα την πρόκληση της διαφοροδιάγνωσης. Στην πρώτη μου εφημερία κατάλαβα ότι η Ιατρική ήταν η σωστή επιλογή. Είδα τους γιατρούς να ακούνε τον ασθενή, να τον εξετάζουν και να βρίσκουν τι έχει, ήξερα πλέον ότι αυτό ήθελα να κάνω στη ζωή μου…»

Μήπως οι φοιτητές ιατρικής αλλά και οι γιατροί θα έπρεπε να εκπαιδευτούν συστηματικά στην επικοινωνία με τους ασθενείς ή να ενταχθούν στο πρόγραμμα σπουδών της ιατρικής οι ανθρωπιστικές σπουδές, η αφηγηματική ιατρική,  η τέχνη και η φιλοσοφία όπως ήδη κάνουν ορισμένα πανεπιστήμια στις ΗΠΑ; Θα είχαμε έτσι καλύτερους και πιο αποτελεσματικούς κλινικούς γιατρούς;

Αντί για απάντηση, θα μου επιτρέψετε να παραθέσω εδώ ένα απόσπασμα από την απάντηση ενός ειδικευμένου γιατρού του πανεπιστημιακού νοσοκομείου του Ρότερνταμ στο ερώτημα του British Medical Journal «Τι είναι καλός γιατρός», στο οποίο αναφέρθηκα προηγουμένως: «Η κύρια προτεραιότητα ενός γιατρού είναι το ενδιαφέρον για τον άνθρωπο. Προκειμένου να ενδιαφερθεί κανείς για τον άνθρωπο είναι απαραίτητο να τον κατανοήσει. Η κατανόηση, όμως, του ανθρώπου δεν προκύπτει τόσο απ’ τη μελέτη της λειτουργίας του εγκεφάλου του, όσο από τη λογοτεχνία, την ποίηση και τις τέχνες, που μαζί με τη φιλοσοφία θα έπρεπε να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της βασικής ιατρικής εκπαίδευσης».

Θα ήθελα να σχολιάσετε τον μελλοντικό ρόλο της τεχνητής νοημοσύνης στην ιατρική. Οι περίφημοι ψηφιακοί ουτοπιστές πιστεύουν ότι η τεχνητή νοημοσύνη θα εκτοπίσει κάποτε το επεμβατικό και το διαγνωστικό κομμάτι της ιατρικής. Ο χειρουργός και ο διαγνώστης-απεικονιστής θα απειληθούν ως ιδιότητες επαγγελματικές από την τεχνητή νοημοσύνη (robotics); Ποιος θα είναι ο ρόλος του κλινικού γατρού την εποχή της τεχνητής νοημοσύνης;

Τεχνητή Νοημοσύνη στην Ιατρική είναι η εφαρμογή προγραμμάτων υπολογιστών ικανών να μιμούνται τον ανθρώπινο εγκέφαλο στην κλινική και εργαστηριακή διάγνωση, τη θεραπεία, την πρόγνωση και την πρόληψη. Σε πρακτικό επίπεδο, η Τεχνητή Νοημοσύνη βρίσκει κυρίως εφαρμογή στις διαγνωστικές τεχνικές που βασίζονται στην ανάλυση εικόνων (απεικονιστικές εξετάσεις, ιστολογικές μεθόδους, ΗΚΓ, βυθοσκόπηση, εικόνες δερματικών βλαβών κ.λπ.). Η επιδίωξη, όμως, της αξιοποίησής της στη λήψη κλινικών αποφάσεων στην πράξη συναντά δυο κύριες δυσκολίες: τη μεγάλη ποικιλία των κλινικών προτύπων που απαιτούνται για τη δόμηση των αλγορίθμων μηχανικής μάθησης στον τομέα της διάγνωσης· και στην έλλειψη ομάδας ελέγχου (control group) κατά την εξαγωγή συμπερασμάτων με βάση την ανάλυση «μεγάλων δεδομένων» (big data), στον τομέα της θεραπείας. Τέλος, κάτι που έχει επισημανθεί ως απειλή τα τελευταία χρόνια είναι το ενδεχόμενο της αλλοίωσης της σχέσης γιατρού-αρρώστου στην εποχή της κυριαρχίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών στην παροχή φροντίδας υγείας. Ένας σύγχρονος Αμερικανός γιατρός και συγγραφέας, ο Robert Wachter, είναι εντούτοις αισιόδοξος: «Παρά τη σύγχρονη τεχνολογία, η προσωπική σχέση ανάμεσα σε ένα γιατρό και σε ένα άρρωστο δεν μπορεί ποτέ να υποκατασταθεί από μια μηχανή», γράφει. Η ανθρώπινη επαφή, η συμπονετική φροντίδα για τον πάσχοντα αποτελούσε στο παρελθόν, αποτελεί σήμερα και θα αποτελεί και στο μέλλον την ουσία της Ιατρικής. 

Προβάλλεται η παντοδυναμία της γενετικής και της ανάλυσης του γονιδιώματος στην αντιμετώπιση της ασθένειας. Δεν αποδίδεται σημασία στην σημαντική αλληλεπίδραση του γονιδιώματος με το περιβάλλον και στις επιγενετικές διαδικασίες. Έτσι η έμφαση στα γονίδια απαλάσσει το άτομο και την κοινωνία από τις ευθύνες τους. Πιστεύετε ότι βρισκόμαστε προ των πυλών μιας νέας ευγονικής αντίληψης;

Βρισκόμαστε μακριά από τη θύελλα των ηθικών αντιδράσεων που είχε προκαλέσει, πριν από δυο περίπου δεκαετίες, η είδηση για την αποκρυπτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος. Σήμερα, μετά από πολλές αποτυχημένες προσπάθειες, βρίσκονται σε εξέλιξη χιλιάδες κλινικές μελέτες γονιδιακής θεραπείας για κληρονομικά νοσήματα, όπως η κυστική ίνωση και η μεσογειακή αναιμία, αλλά και για νεοπλασματικές νόσους ανθεκτικές στη συνήθη χημειοθεραπεία. Υπάρχει, από την άλλη μεριά, η τάση να γίνεται όλο και πιο αποδεκτή όχι μόνο η γενετική επίδραση σε πολλά χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς, αλλά και η σημασία των αντίστοιχων επιδράσεων του περιβάλλοντος. Πολλοί γενετιστές μελετούν, εξ άλλου, τις καλούμενες επιγενετικές επιδράσεις, δηλαδή κληρονομίσιμες φαινοτυπικές αλλαγές, που δεν σχετίζονται με μεταβολές σε αλληλουχίες του DNA. Προσωπικά, θέλω να πιστεύω ότι δεν βρισκόμαστε «προ των πυλών μιας νέας ευγονικής αντίληψης».

Τέλος μια σημαντική για εμένα ερώτηση. Πιστεύετε ότι θα αξιοποιηθούν τα μαθήματα της πανδημίας Covid έτσι ώστε η φιλοσοφία της ιατρικής να διατηρήσει τον ανθρωποκεντρικό της χαρακτήρα; Άραγε παραμένει η κοσμοθεωρία της υγείας ανθρωποκεντρική σήμερα ή μήπως η κυριαρχία των οικονομικών μεγεθών έχει προκαλέσει μιαν μεγάλη εκτροπή στον ανθρωποκεντρικό της προσανατολισμό;

Δύσκολη η απάντηση σε αυτή την ερώτηση. Η πανδημία COVID-19 μας έκανε πιο επιφυλακτικούς στο να κάνουμε προβλέψεις. Αυτός ο ιός μας θύμισε ότι μια από τις εγγενείς ιδιότητες της Ιατρικής είναι η αβεβαιότητα – κάτι που πολλοί συνάδελφοι αποφεύγουν να παραδεχθούν. Και ελπίζω ότι δίδαξε πολλούς από εμάς, αλλά και μέρος του κοινού, την τέχνη του να εκτιμούμε πιθανότητες. Σε σχέση τώρα με τον ανθρωποκεντρικό χαρακτήρα της Ιατρικής, από τη μια μεριά θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι η καθημερινή αναφορά σε απρόσωπους αριθμούς (αριθμούς κρουσμάτων, διασωληνωμένων, θανάτων) και σε οικονομικά μεγέθη (ποσοστό μείωσης εισοδημάτων, κάλυψης ξενοδοχειακών κλινών κ.ο.κ) αμβλύνει τη συνειδητοποίηση της ύπαρξης προσώπων, από την άλλη, όμως, η αναγκαστική απομόνωση των αρρώστων από τους οικείους του είναι βέβαιο ότι έκαναν πιο συνειδητή την ανάγκη της ανθρώπινης επαφής – και εκ μέρους των αρρώστων και των δικών τους, αλλά και εκ μέρους των γιατρών με τους οποίους τόσο οι μεν, όσο και οι δε έρχονταν σε επαφή.  

---

(*) Ο Θεόδωρος Δ. Μουντοκαλάκης είναι Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Γεννήθηκε στα Χανιά το 1937. Υπηρέτησε στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών επί 33 έτη, αρχικά  στη  Β΄ Παθολογική Κλινική, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, και στη συνέχεια στο Νοσοκομείο «Σωτηρία» στην Γ’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, αρχικά ως Αναπληρωτής Καθηγητής και αργότερα ως καθηγητής και Διευθυντής της Κλινικής.

Έχει εργαστεί ερευνητικά ως υπότροφος της Γαλλικής Κυβέρνησης στο Παρίσι και ως προσκεκλημένος καθηγητής στο Πανεπιστήμιο McGill του Μοντρεάλ. Έχει διατελέσει Πρόεδρος της Εταιρείας Ιατρικών Σπουδών, της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας και της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών, Διευθυντής Σύνταξης της Ϊατρικής», των «Αρχείων Ελληνικής Ιατρικής» και του «Ιπποκράτη» και Πρόεδρος τεσσάρων Πανελλήνιων Ιατρικών Συνεδρίων και του 32ου Ευρωπαϊκού Συνεδρίου Νεφρολογίας.

Έχει γράψει το σύγγραμμα «Διαφορική Διάγνωση» που από το 1977 μέχρι σήμερα έχει πραγματοποιήσει τέσσερεις εκδόσεις. Του έχουν απονεμηθεί το Βραβείο Εξαίρετης Πανεπιστημιακής Διδασκαλίας στη μνήμη Ξανθόπουλου-Πνευματικού.