Περί Άυλης και Υλικής Συνταγογράφησης: Τι να κάνουν οι γιατροί

Το τηλεφωνικό κέντρο του νοσοκομείου μας με συνέδεσε πρόσφατα με μια κυρία, η φωνή της παρέπεμπε σε ώριμο άτομο μέσης ηλικίας. Ζήτησε να μιλήσει μαζί μου σχετικά με ραντεβού που είχε κλείσει προκειμένου να υποβληθεί σε εξέταση εργοσπιρομετρίας (καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης).

Απάντησα αυτονόητα θετικά στο αίτημα του τηλεφωνικού κέντρου και άμεσα με συνέδεσαν με την ασθενή. Η φωνή της ήταν ολίγον βραχνή με ύφος όμως αρκετά ευγενικό για τα ελληνικά δεδομένα. Μου εξήγησε ότι είχε κλείσει ραντεβού στο τμήμα μου (το οποίο ειδικεύεται στην εξέταση αυτή) και θα ήθελε να μου δώσει το ΑΜΚΑ της προκειμένου να της συνταγογραφήσω την εξέταση και θα την παραλάβει με άυλη συνταγογράφηση!

Της εξήγησα ότι ποτέ δεν συνταγογραφώ εξετάσεις και φάρμακα σε ασθενείς τους οποίους δεν έχω εξετάσει κλινικά και δεν γνωρίζω καλά το ιστορικό τους. Έτσι της ζήτησα να απευθυνθεί στον γιατρό ο οποίος της πρότεινε την εξέταση αυτή. Η στάση μου αυτή της φάνηκε πολύ περίεργη, διότι κατά την άποψή της αρκετοί γιατροί, όπως μου εξήγησε, στέλνουν πλέον εξετάσεις με άυλη συνταγογράφηση.

Στη συνέχεια μου αποκάλυψε ότι είχε συνομιλήσει τηλεφωνικά με καρδιολόγο ο οποίος της πρότεινε αυτή την εξέταση, επειδή η ίδια του παραπονέθηκε (πάντα τηλεφωνικά) ότι δεν της «φτάνει ο αέρας όταν περπατάει». Μου επιβεβαίωσε ότι ο συγκεκριμένος καρδιολόγος της είχε ξαναστείλει εξετάσεις με άυλη συνταγογράφηση, μάλιστα της είχε συνταγογραφήσει και αντι-υπερτασικό φάρμακο (μου αποκάλυψε και το σκεύασμα) όταν του ανέφερε ότι μερικές φορές βρίσκει την αρτηριακή πίεση της αυξημένη, με βάση το ηλεκτρονικό αυτόματο πιεσόμετρο που έχει στο σπίτι της. Και όλα αυτά είχαν γίνει, όπως μου επιβεβαίωσε, χωρίς να έχει εξεταστεί ποτέ με φυσική παρουσία από τον γιατρό της!

Υπήρξα σαφέστατα ανυποχώρητος στο αίτημα της για αποστολή άυλης συνταγογράφησης της συγκεκριμένης διαγνωστικής εξέτασης. Της ξεκαθάρισα ότι δεν αποτελεί καλή ιατρική πρακτική να συνταγογραφούνται εξετάσεις σε ασθενείς που ο γιατρός ούτε γνωρίζει ούτε έχει εξετάσει όπως υπαγορεύουν οι οδηγίες για την ορθή άσκηση της κλινικής ιατρικής. Της εξήγησα ότι αυτή την πρακτική ακολουθώ πάντα εγώ στο πως χειρίζομαι τους ασθενείς μου και δεν συμμερίζομαι την στάση του γιατρού που μου προανέφερε.

Στη συνέχεια της έδωσα δύο εναλλακτικές λύσεις: Η μία ήταν να εξεταστεί πρώτα (φυσικά) από τον γιατρό που της πρότεινε την εξέταση, την οποία θα εκτελούσα εγώ στη συνέχεια, με την προϋπόθεση ότι θα έχω  κάποιο γραπτό ενημερωτικό σημείωμα από τον παραπέμποντα συνάδελφο γιατρό (στο οποίο να εξηγεί γιατί προτείνει την εξέταση αυτή) μαζί με το συνταγογραφημένο από εκείνον παραπεμπτικό (άυλο ή έντυπο) . Η δεύτερη λύση που της πρότεινα ήταν αφού την εξετάσω εγώ ο ίδιος κλινικά, να καταγράψω το ιστορικό της μαζί με το απαραίτητο  ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και εφόσον κρίνω ότι χρειάζεται την εξέταση να την συνταγογραφήσω πλέον ηλεκτρονικά με όποιο τρόπο επιθυμεί (άυλη ή έντυπη).
Δεν φαίνεται ότι αντιλήφθηκε τις σαφείς θέσεις μου περί ορθής άσκησης της ιατρικής και μου είπε ότι θα επικοινωνήσει πάλι μαζί μου αφού αποφασίσει τι θα κάνει. Προφανώς θα θεωρήθηκα εγώ το «μαύρο πρόβατο» σε σχέση με τον «καλό γιατρό» που της έστελνε με τον μαγικό άυλο τρόπο τις εξετάσεις της αλλά δεν την εξέτασε ποτέ επί της ουσίας. Μέχρι σήμερα δεν έχει επικοινωνήσει ακόμη μαζί μου. Προφανώς αναζήτησε κάποιον άλλον συνάδελφο, έτσι ώστε να αποκτήσει ανώδυνα το επιθυμητό άυλο παραπεμπτικό για την εξέταση που είχε αποφασίσει εκείνη.

Η Καρδιοαναπνευστική Δοκιμασία Κόπωσης γίνεται σε κυλιόμενο τάπητα ή σε εργομετρικό ποδήλατο και είναι μια λειτουργική εξέταση που μετράει την αερόβια ικανότητα σε ασθενείς με καρδιο-αναπνευστικά προβλήματα ή σε αθλητές. Αποτελεί ιδανική εξέταση για την διαφορική διάγνωση της δύσπνοιας, για παράδειγμα σε περιπτώσεις όπως της προαναφερθείσας κυρίας που περιέγραφε μάλλον σύμπτωμα δύσπνοιας (δεν της έφτανε ο αέρας όπως είπε). Ο ασθενής που θα ανέβει στον τάπητα για να υποβληθεί σε αυτήν την εξέταση για διερεύνηση δύσπνοιας θα πρέπει να έχει υποβληθεί στον βασικό καρδιολογικό, πνευμονολογικό έλεγχο και σε ορισμένες  βιοχημικές-αιματολογικές εξετάσεις. Άρα σε καμμία περίπτωση δεν αποτελεί ορθή πρακτική να κάνει κάποιος την εξέταση αυτή χωρίς προηγούμενη ιατρική εξέταση. Υπάρχουν  μάλιστα νοσηρές καταστάσεις που αποτελούν αντένδειξη για την εξέταση αλλά ο ασθενής δεν γνωρίζει ότι πάσχει από κάτι το οποίο πληρεί αυτή την αντένδειξη. Για παράδειγμα μια στένωση της αορτικής βαλβίδας αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης κάποιας επικίνδυνης αρρυθμίας ή ακόμη και αιφνίδιου θανάτου κατά την άσκηση σε σπάνια περιστατικά. Μπορεί κάποιος να πάσχει από στένωση αορτικής βαλβίδος και να παραμένει ασυμπτωματικός χωρίς να το γνωρίζει. Σε αυτές τις (ευτυχώς σπάνιες) περιπτώσεις ο επιβλέπων γιατρός που ανέβασε στον τάπητα ασθενή με αντένδειξη αναμφίβολα θα χρεωθεί την ιατρονομική ευθύνη της όποιας σοβαρής επιπλοκής κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας κόπωσης.

Δυστυχώς, όλο και συχνότερα, παρατηρώ τελευταία ανησυχητικά φαινόμενα όσον αφορά την συμπεριφορά του ιατρικού κόσμου προς τους ασθενείς. Πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε διαγνωστικές εξετάσεις οι οποίες τους έχουν συσταθεί τηλεφωνικά χωρίς να έχει προηγηθεί η προβλεπόμενη κλινική εξέταση και η λήψη του πλήρους ιστορικού. Συχνά μάλιστα αρκετές από αυτές τις διαγνωστικές εξετάσεις είναι εντελώς περιττές και οδηγούν σε υπερβολικές περαιτέρω ιατρικές πράξεις χωρίς κλινική αξία. Το μεγάλο πρόβλημα ξεκινάει από την ιατρική κοινότητα η οποία εκπαιδεύει εντελώς λάθος τους ασθενείς έτσι ώστε να θεωρούν αυτονόητη την τηλε-συνταγογράφηση εξετάσεων χωρίς φυσική εξέταση, χωρίς ιστορικό, χωρίς καν την παρουσία του ασθενή, χωρίς την απαραίτητη επικοινωνία γιατρού-ασθενή.

Είναι δεδομένο ότι η συνταγογράφηση φαρμάκων και εξετάσεων αποτελεί ιατρική πράξη η οποία  πρέπει να γίνεται με αίσθημα ευθύνης απέναντι στον ασθενή και απέναντι στις οδηγίες για ορθή άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος.  Το τελευταίο ψηφιακό επίτευγμα της άυλης συνταγογράφησης μπορεί να μετατραπεί εύκολα σε δίκοπο μαχαίρι, είναι δηλαδή εξαιρετικά χρήσιμο όταν ο γιατρός γνωρίζει καλά τον ασθενή και εξαιρετικά επικίνδυνο όταν δεν τον γνωρίζει.

Δυστυχώς τις αρνητικές πλευρές της άυλης συνταγογράφησης ευνοούν οι τρέχουσες συνθήκες της πανδημίας Covid 19, όσον αφορά το πρόβλημα της (προτιμόμενης) μη φυσικής παρουσίας του ασθενή κατά την ιατρική επίσκεψη. Όμως είναι σαφώς δεδομένη η τεράστια πρακτική ωφέλεια της άυλης συνταγογράφησης μέσα στην πανδημία, με προϋπόθεση βέβαια ότι η επικοινωνία γιατρού-ασθενή είναι άρτια και ότι υπάρχει επιστημονική θεμελίωση της συνταγογράφησης συγκεκριμένων εξετάσεων.

Η μεγάλη ευκολία συνταγογράφησης και ψηφιακής αποστολής παραπεμπτικών, σε περίπτωση που δεν ακολουθεί τα δεδομένα της ορθής άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, ενέχει επιπλέον τον μεγάλο κίνδυνο άσκησης ιατρικής με καθαρά εμπορική αντίληψη η οποία  απευθύνεται αποκλειστικά στον καταναλωτή (consumer targeted medicine). Η ανάπτυξη αυτής της αντίληψης οδηγεί, δυστυχώς, σε μεγάλη φθορά του ανθρωπολογικού μοντέλου άσκησης της ιατρικής και απομακρύνει ακόμη περισσότερο τον γιατρό από τον ασθενή.
Η συνταγογράφηση φαρμάκων και διαγνωστικών εξετάσεων (είτε άυλη είτε υλική) δεν μπορεί να μετατραπεί σε «δουλειά του ποδαριού» και οφείλουν όλοι οι λειτουργοί του Ιπποκράτη να περιφρουρήσουν την αξία της συνταγογράφησης ως θεμελιώδους ιατρικής πράξης.