Covid-19: Θα εξαφανίσει την τέχνη της φυσικής εξέτασης ασθενών;

Εδώ και αρκετό καιρό πολλοί γιατροί (του δημοσίου ή ιδιωτικού τομέα υγείας) αφιερώνουν ελάχιστο πλέον χρόνο στην ενδελεχή λήψη του ιστορικού και στην φυσική εξέταση των ασθενών τους κατά την διάρκεια μιας κλινικής επίσκεψης. Ο μεγάλος κλινικός Sir William Osler είχε διατυπώσει την εξής σοφή ρήση: «Όποιος σπουδάζει την ιατρική χωρίς βιβλία πλέει σε αχαρτογράφητες θάλασσες αλλά όποιος σπουδάζει ιατρική χωρίς ασθενείς δεν μπορεί καν να μπεί στη θάλασσα».

Θα μου μείνει αξέχαστο το εξής γεγονός το οποίο αποδεικνύει την κακή πλέον σχέση της σύγχρονης ιατρικής πρακτικής με την φυσική εξέταση. Πριν από μερικά χρόνια ως εφημερεύων επιμελητής πήρα μια εσωτερική τηλεφωνική κλήση από τον ειδικευόμενο καρδιολόγο των επειγόντων περιστατικών. Μου ανέφερε ότι μόλις προσήλθε στα επείγοντα μεσήλικας άνδρας με πρόσφατης έναρξης πόνο στο στήθος για περαιτέρω διερεύνηση. Ρώτησα, τηλεφωνικά, τον ειδικευόμενο γιατρό αν ο ασθενής έχει ιστορικό κάποιας καρδιοπάθειας και μου απάντησε αμέσως όχι. Όταν κατέβηκα ο ίδιος να δω τους ασθενείς των επειγόντων βρήκα τον συγκεκριμένο ασθενή να φοράει ακόμη το πουκάμισο του. Αντανακλαστικά, προκειμένου να τον εξετάσω, του ζήτησα να ξεκουμπώσει το πουκάμισο του. Μόλις το έκανε αυτό παρατήρησα έκπληκτος ότι στο στήθος του υπήρχε μια ουλή, ενδεικτική παλαιάς χειρουργικής επέμβασης. Τον ρώτησα τι επέμβαση έχει κάνει και μου απάντησε άμεσα: έχω κάνει μπαΐ πας πριν από 5 χρόνια! Έγινα έξω φρενών τότε με τον ειδικευόμενο γιατρό που με είχε λανθασμένα πληροφορήσει ότι ο ασθενής είχε ελεύθερο καρδιακών νοσημάτων ιστορικό. Και αυτό συνέβη διότι ο ειδικευόμενος γιατρός δεν έβγαλε εντελώς το πουκάμισο του ασθενή και δεν τον εξέτασε ενδελεχώς, δεν είχε γίνει ούτε καν η δέουσα επισκόπηση του θώρακα σε ασθενή που είχε προσέλθει για θωρακικό πόνο! Απίστευτο και όμως αληθινό. Συχνά, μετά από βιαστική και πρόχειρη λήψη ιστορικού, παραγγέλονται αμέσως (ακριβές) απεικονιστικές και βιοχημικές εξετάσεις ενώ δεν γίνεται το αυτονόητο, στοιχειώδες (και οικονομικότερο) που μπορεί να συνεισφέρει καταλυτικά στη διάγνωση: Λήψη πλήρους ιστορικού και ενδελεχής φυσική εξέταση.

Η παράδοση των παλαιότερων κλινικών γιατρών να εξετάζουν τους ασθενείς τους, από την κορφή μέχρι τα νύχια, φαίνεται ότι εδώ και αρκετό καιρό γίνεται μια μεγάλη τέχνη που δυστυχώς αργοπεθαίνει. Σε αυτό συνεισφέρουν πολλοί παράγοντες όπως η μεγάλη εξέλιξη της απεικονιστικής τεχνολογίας, η εξάρτηση των γιατρών από την τεχνολογία και η εμπορική προαγωγή της (εκάστοτε) νέας τεχνολογίας, η μεγάλη πίεση χρόνου των γιατρών, η αμυντική ιατρική και η ευθυνοφοβία, η αύξηση της γραφειοκρατίας και των διοικητικών πράξεων από τους γιατρούς (στα πλαίσια της αμυντικής ιατρικής). Όλα αυτά αποδυναμώνουν την ζωντανή επαφή γιατρού-ασθενή, περιορίζουν τον χρόνο επικοινωνίας μεταξύ των δύο και ως εκ τούτου τον διαθέσιμο χρόνο για μια επιμελημένη φυσική εξέταση. Πολύ σημαντικές κλασικές εξετάσεις που απαιτούν την σωματική επαφή γιατρού-ασθενή όπως πχ η επισκόπηση, η επίκρουση, η ψηλάφηση και η ακρόαση με το στηθοσκόπιο σε μεγάλο βαθμό παραλείπονται ή περιορίζονται πλέον σημαντικά. Σήμερα αρκετοί γιατροί κυκλοφορούν ακόμη με το στηθοσκόπιο στις τσέπες της άσπρης μπλούζας, όμως μάλλον μικρό ποσοστό (από όσους το φέρουν) το χρησιμοποιούν συστηματικά κατά την επίσκεψη ασθενών. Ακόμη λιγότεροι, δυστυχώς, επισκοπούν ενδελεχώς το σώμα, ακόμη λιγότεροι ψηλαφούν και ελάχιστοι επικρούουν πλέον τον θώρακα. Η επίκρουση του θώρακα είναι μια τέχνη που επινοήθηκε από τον ευφυέστατο γιατρό Leopold Auenbruger το 1761. Αφορμή για την εφεύρεση της κλινικής της χρήσης στάθηκαν οι παρατηρήσεις του νεαρού Auenbruger, έβλεπε τον ξενοδόχο πατέρα του να χρησιμοποιεί την επίκρουση προκειμένου να προσδιορίσει την στάθμη του κρασιού σε μεγάλα βαρέλια. Ήταν πολύ απλό, ο ήχος κατά την επίκρουση είναι αμβλύς μέχρι το επίπεδο της στάθμης του κρασιού. Από εκεί και πάνω το βαρέλι είναι άδειο και ο ήχος κενού ακούγεται με τυμπανική χροιά. Με τον ίδιο μηχανισμό αντιλαμβάνεται ο κλινικός, μέσω της επίκρουσης, αν υπάρχει πλευριτικό υγρό στον θώρακα ή κάποια πύκνωση λόγω πνευμονίας. Οι παρατηρήσεις του Auenbruger είχαν αντιμετωπιστεί με επιφύλαξη αρχικά αλλά η τέχνη της επίκρουσης έγινε τελικά δημοφιλής μέσω του Γάλλου Jean Corvisart ο οποίος ήταν γιατρός του Ναπολέοντα Βοναπάρτη και δημοσίευσε τα δεδομένα της εμπειρίας του το 1808. Σήμερα η επίκρουση γενικά παραλείπεται αφού έχει αντικατασταθεί από απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η κλασική ακτινογραφία θώρακος. Όμως οι απεικονιστικές τεχνικές δεν λύνουν πάντα το κλινικό πρόβλημα και η φυσική εξέταση αποτελεί πάντα πολύτιμο συμπλήρωμα στο δρόμο προς την τελική διάγνωση. Επίσης μέσα από μια ενδελεχή φυσική εξέταση ο γιατρός μπορεί να περιορίσει την σπατάλη σε πολλαπλές διαγνωστικές εξετάσεις υψηλού κόστους.

Θεωρώ ότι τα μέτρα κοινωνικής απόστασης και προφύλαξης κατά τη διάρκεια της περιόδου πανδημίας (Covid-19) των τελευταίων μηνών έχουν επιδεινώσει σημαντικά την ζωντανή σχέση γιατρού ασθενή. Ιδιαίτερα ο φόβος της μετάδοσης του ιού και τα μέτρα ασφαλείας-απόστασης που λαμβάνονται δίνουν μάλλον την χαριστική βολή στην τέχνη της φυσικής εξέτασης. Η τηλεϊατρική, το διαδίκτυο, τα smartphones και γενικά η μοντέρνα ψηφιακή τεχνολογία βοηθάει σημαντικά όταν δεν υπάρχει ζωντανή επικοινωνία αλλά με κανένα τρόπο δεν μπορεί να υποκαταστήσει πλήρως την φυσική εξέταση και την παραδοσιακή επικοινωνία-επαφή γιατρού-ασθενή.

Είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσες νομίζω οι τρέχουσες απόψεις του εκλεκτού συναδέλφου, διακεκριμένου παθολόγου και προέδρου των SOS γιατρών Γιώργου Θεοχάρη. Οι SOS γιατροί παρέχουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες ειδικευμένων γιατρών με επίσκεψη στο σπίτι του ασθενή και θεωρώ πολύ σημαντική την πρόσφατη εμπειρία τους, όσον αφορά την ιατρική επίσκεψη στο σπίτι εν μέσω πανδημίας.

Ο Γιώργος Θεοχάρης ανέφερε λοιπόν, σε πρόσφατο διάλογο μας, τα εξής ενδιαφέροντα:
«Μετά το άνοιγμα του lockdown τα περιστατικά των SOS γιατρών ήταν μειωμένα λόγω της έλλειψης νοσηρότητας. Στην ουσία τα λοιμώδη νοσήματα είχαν εξαφανισθεί. Και οι ασθενείς ήταν διστακτικοί να καλέσουν γιατρό. Επίσης τα μέτρα προστασίας είναι ιδιαίτερα αυξημένα ειδικά σε περίπτωση εμπύρετου, βήχα, πονόλαιμου αλλά και διαρροιών. Χειρουργική μάσκα και γάντια πάντα, έγινε απαραίτητη τόσο για τον γιατρό όσο και για τον ασθενή και επιπλέον ειδικές ρόμπες και προσωπίδες σε ύποπτα περιστατικά. Επίσης τα παράθυρα πρέπει να μείνουν ανοικτά μισή ώρα πριν την άφιξη του γιατρού και οι συσκευές κλιματισμού να είναι κλειστές. Τίποτα δεν μοιάζει με τις παλιές επισκέψεις. Αλλά για να είμαστε ακριβοδίκαιοι αυτά τα μέτρα έπρεπε να εφαρμόζονταν και παλαιότερα. Και πρέπει να εφαρμόζονται και στα νοσοκομεία αυστηρά. Επίσης σε περιστατικά σχετικά νέων ανθρώπων με εμπύρετο συχνά είναι λογικότερο να προηγηθεί το τεστ και να ακολουθήσει αν χρειάζεται η επίσκεψη. Οι SOS γιατροί νοσηλεύουμε ασθενείς κατ΄οίκον οι οποίοι αρνούνται οιαδήποτε νοσηλεία.
Το μέλλον της ιατρικής σίγουρα θα αλλάξει μετά τον covid-19. Τα βιβλία της ιατρικής (αν μπορούμε να μιλάμε για βιβλία στη ψηφιακή εποχή) θα πρέπει να ξαναγραφτούν, θα πρέπει να ξαναδιδαχτούμε τα θέματα δημόσιας υγείας, η σπάταλη Βιο-θετικιστική ιατρική πρέπει να γίνει περισσότερο Βιο-ανθρώπινη ειδικά λόγω της αναμενόμενης οικονομικής κρίσης. Δυστυχώς το μείγμα λοίμωξης Covid-19 και ανεργίας θα είναι εφιαλτικό. Όπως δύσκολες έχουν γίνει και οι ιατρικές επισκέψεις. Με τις μάσκες. Αλλά δεν γίνεται αλλιώς. Θα ζήσουμε με τον COVID-19 αλλά είναι ασαφές πώς. Δεν ξέρουμε αν θα έχουμε ασφαλές εμβόλιο, δεν ξέρουμε τι επίπεδα ανοσίας αφήνει, δεν ξέρουμε τι μπορεί να προκαλέσει μια επαναλοίμωξη. Από την άλλη είναι εντυπωσιακή η ταχύτητα με την οποία ταυτοποιήθηκε ο ιός και δοκιμάστηκαν δεκάδες θεραπείες δυστυχώς χωρίς αποτέλεσμα. Επειδή άρχισα την ειδικότητά μου στην κλινική που ανακαλύφθηκε ο ιός του AIDS, χρειάσθηκαν τέσσερα με πέντε χρόνια για την ταυτοποίησή του. Στον covid η ταυτοποίηση έγινε εντός μηνός. Ενώ ήταν σαφές από τον Ιανουάριο ότι η επιδημία covid θα ήταν καταστροφική παγκόσμια, μάλλον είμασταν ελαφρά αδρανείς όσον αφορά την προμήθεια προφυλακτικού υλικού και την επιμόρφωση των γιατρών. Αλλά δεν μπορούσαμε να καταλάβουμε και από τις πρώτες δημοσιεύσεις πολλά. Όλες οι χώρες, όλοι οι γιατροί αιφνιδιαστήκαμε από την ταχύτητα εξάπλωσης και τα ιδιαίτερα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά του, μερικώς άγνωστα ακόμα».

Συνεχίζει ο πρόεδρος των SOS γιατρών Γιώργος Θεοχάρης: «Είναι σαφές ότι η σχέση γιατρού ασθενούς πάνω στην οποίαν βασίζεται κάθε σύστημα υγείας και δε διδάσκεται πουθενά στο εύρος της, θα επηρεαστεί. Δεν ξέρω αν θα διαβρωθεί. Ίσως να εξακολουθήσει μόνο το μοντέλο συνταγογράφησης εξετάσεων και φαρμάκων χωρίς επικοινωνία, αυτό είναι πλέον εξαιρετικά διαδεδομένο. Δεν πιστεύω ότι η ιατρική εξέταση θα εκλείψει ποτέ. Το μέλλον της ιατρικής κινείται πάνω σε δυο διαφορετικές κατευθύνσεις. Από την μια στην ιατρική ακριβείας, δηλαδή περισσότερες και ακριβότερες εξετάσεις με χρήση του ατομικού γενετικού μας υλικού (πιο κοντά στην αναγωγική αντίληψη της ιατρικής) αλλά χωρίς απτά θεραπευτικά αποτελέσματα (προς το παρόν) πέραν της υιοθέτησης δίαιτας, σωματικής άσκησης, την ιατρική των αξιών και την αφηγηματική ιατρική όπου πέραν της ασθένειας πρέπει να γνωρίζεις και τον ασθενή που στέκεται απέναντί σου και να τον εξετάζεις φυσικά. Ένας συνδυασμός των δύο είναι μάλλον ο καλύτερος. Η επίσκεψη στο σπίτι, αυτή η ταπεινή άσκηση ιατρικής ευγένειας, για μένα παραμένει μια κορωνίδα της ιατρικής τέχνης, ειδικά για τους γηράσκοντες πληθυσμούς. Για τους οποίους σημαντικότερο είναι η ποιότητα ζωής και λιγότερο μάλλον η παράταση  ζωής. Όλοι είμαστε άλλωστε προγραμματισμένοι να πεθάνουμε κάποτε».

Βιβλιογραφία σε σχετικά links:

(1)Physical examination: The dying art

(2) Will Covid kill the routine physical exam?

(3) The lost art of physical exam. Yale School of Medicine.