Covid-19: Η ευκαιρία για περιορισμό της υπερβολικής ιατρικής

Η πανδημία Covid-19 έδωσε, σε παγκόσμιο επίπεδο, μια μεγάλη ευκαιρία να εξετάσουμε  με κριτικό πνεύμα πολλές παραμέτρους της (προ  Covid-19) αντίληψης για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη και τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας. Μια σημαντική παράμετρο η οποία αφορά την ευκαιρία που προσέφερε η πανδημία για περικοπή μη-αναγκαίων ιατρικών πράξεων θίγει ο Ray Moynihan, εκπρόσωπος του Institute for Evidenced Based Health Care, Bond University, Australia σε πρόσφατο άρθρο του στο αξιόπιστο ιατρικό περιοδικό British Medical Journal (BMJ) στις 14 Ιουλίου 2020 (Covid-19: an opportunity to reduce unnecessary health care/Recovering health systems can prioritize genuine need).

Αρκετοί κλινικοί γιατροί και ερευνητές τις τελευταίες δεκαετίες έχουν κρούσει τον κώδωνα (πολλά χρόνια πριν από τον ερχομό του κορωνοϊού) όσον αφορά την μεγάλη κατάχρηση σε διαγνωστικές εξετάσεις, σε υπερσυνταγογράφηση φαρμάκων και μηχανικών ιατρικών παρεμβάσεων. Ένα από τα εξαιρετικά βιβλία προβληματισμού πάνω στην άσκηση της σύγχρονης ιατρικής με άνθρωποκεντρικό προσανατολισμό είναι επίσης το βιβλίο της Margaret McCartney με τίτλο The Patient Paradox: Why Sexed-Up Medicine Is Bad for Your Health. Η συγγραφέας, βρετανίδα γενική ιατρός με άνθρωποκεντρικό προσανατολισμό, αποδεικνύει στο βιβλίο της ότι η ιατρική σήμερα ασχολείται με τους κλινικά υγιείς και όχι με τους πραγματικά ασθενείς που χρήζουν άμεσης φροντίδας. Η συγγραφέας αναρωτιέται ποιος καθορίζει τελικά τον τρόπο που ασκείται η ιατρική σήμερα (ίσως κάποιες λαικίστικες πολιτικές αποφάσεις και η φαρμακευτική βιομηχανία). Η McCartney αμφισβητεί την κλινική αξία των μαζικών προληπτικών ελέγχων στον γενικό πληθυσμό  ενώ οι στατιστικές αναλύσεις της πάνω στην προβλεπτική αξία των μαζικών ελέγχων είναι εξαιρετικά πειστικές. Κανονικά δεν θα έπρεπε να υπάρχει κλινικός γιατρός που να μην μπορεί να διαχειριστεί και κατανοήσει μια απλή και αξιόπιστη  προβλεπτική στατιστική.

Θεωρώ το βιβλίο αυτό σημαντικό όσον αφορά τον προβληματισμό που αναθερμαίνει, σε όσους γιατρούς βέβαια παραμένουν ακόμη κλινικά και άνθρωποκεντρικά σκεπτόμενοι τιμητές του ιπποκρατικού όρκου. Νομίζω ότι το πόνημα της Margaret McCartney βαδίζει πάνω στην κοσμοθεωρία την οποία έχουν επίσης καταθέσει και άλλοι κλινικοί γιατροί όπως ο Eric Cassell στο βιβλίο του The Nature of Suffering and the Goals of Medicine, ο Miles Little στο Humane Medicine, ο Michael Fitzpatrick στο βιβλίο του A Tyranny of Health και ο Gilbert Welch στο βιβλίο του Overdiagnosis: Making people sick in the persuit of health. Παραθέτω στη συνέχεια χαρακτηριστικό απόσπασμα από το βιβλίο της Margaret McCartney στην πρωτότυπη γλώσσα: «Welcome to the world of sexed-up medicine, where patients have been turned into customers, and clinics and waiting rooms are jammed with healthy people, lured in to have their blood pressure taken and cholesterol, smear test, bowel or breast screening done. In the world of sexed-up medicine pharmaceutical companies gloss over research they don't like and charities often use dubious science and dodgy PR to 'raise awareness' of their disease, leaving a legacy of misinformation in their wake. Our obsession with screening swallows up the time of NHS staff and the money of healthy people who pay thousands to private companies for tests they don't need. Meanwhile, the truly sick are left to wrestle with disjointed services and confusing options».

Πρόσφατα δεδομένα από τον αμερικανικό οργανισμό Economic Cooperation and Development USA δείχνουν ότι περίπου το 20% της οικονομικής δαπάνης για την υγεία αφορά περιττές εξετάσεις και έξοδα που σχετίζονται με υπερβολική διάγνωση και υπερβολική θεραπεία. Στον Καναδά σύμφωνα με τρέχοντα  δεδομένα (τα παραθέτει ο Ray Moynihan στο BMJ) ασθενείς υποβάλλονται περίπου σε ένα εκατομμύριο περιττές εξετάσεις κάθε χρόνο. Μάλιστα φαίνεται ότι το φαινόμενο των υπερβολικών ιατρικών εξετάσεων αφορά ιδιαίτερα χαμηλής ή μεσαίας οικονομικής δύναμης κράτη. Επίσης η υπερβολή σε διαγνωστικές ή επεμβατικές ιατρικές πράξεις οδηγεί συχνότερα τους ασθενείς σε περισσότερες ιατρογενείς επιπλοκές.

Η προσφορά υπηρεσιών υγείας όπως και η προσέλευση ασθενών σε ιατρεία, κέντρα υγείας και νοσοκομεία μειώθηκε σημαντικά κατά την περίοδο της πανδημίας Covid-19. Στις ΗΠΑ η προσέλευση ασθενών σε τμήματα επείγουσας ιατρικής και σε οικογενειακούς γιατρούς μειώθηκε κατά 50% σύμφωνα με τα τρέχοντα δεδομένα. Για πολλούς ανθρώπους κατέστη αδύνατη η προσέλευση ακόμη και για βασική ιατρική φροντίδα (βλ. εμβολιασμούς παιδιών και ενηλίκων ή για σοβαρά καρδιολογικά προβλήματα).

Με βάση όμως όσα προαναφέρθηκαν αρκετοί ασθενείς πιθανά απέφυγαν την ίδια στιγμή περιττές εξετάσεις οι οποίες εμπίπτουν στην σφαίρα της υπερδιάγνωσης και θεωρητικά συνδέονται με αύξηση πιθανότητας ιατρογενών επιπλοκών. Με άξονα επίσης την ανάλυση των ερευνητών Krogsboll, Jorgensen και Gotzsche (General Health Checks in adults for reducing mortality and morbidity from disease) που δημοσιεύτηκε το 2019 στην αξιόπιστη βάση δεδομένων Cochrane Database Syst Rev οι ετήσιοι έλεγχοι υγείας (εξετάσεις ρουτίνας) δεν φαίνεται ότι συνεισφέρουν σημαντικά στη βελτίωση θνητότητας-νοσηρότητας από διάφορες αιτίες. Το εύρημα αυτό ίσως ξενίζει σήμερα πολλούς γιατρούς και ασθενείς αλλά αποτελεί έναυσμα για περαιτέρω μελλοντική εκτίμηση της (αμφίβολης) αξίας των μαζικών προληπτικών ελέγχων. Ίσως μια περισσότερο στοχευμένη προληπτική ιατρική με βάση παράγοντες κινδύνου αλλά και την προ-διαγνωστική πιθανότητα νόσησης (Pre test probability) θα ήταν περισσότερο αποτελεσματική.

Η εκτίμηση των δεδομένων της περιόδου Covid-19 θα μας βοηθήσει να κατανοήσουμε καλύτερα πως επέδρασε τελικά η περίοδος αυτή στην θνητότητα και την νοσηρότητα από άλλες αιτίες (πέραν του Covid-19) και ποιες είναι οι προτεραιότητες που πρέπει να δοθούν στον τομέα της υγείας έτσι ώστε να περιοριστούν οι υπερβολικές διαγνωστικές εξετάσεις, η υπερσυνταγογράφηση φαρμάκων και η κατάχρηση ιατρικών παρεμβάσεων. Τώρα που η (μετά το πρώτο κύμα Covid-19) προσέλευση ασθενών σε ιατρεία, κέντρα υγείας, διαγνωστικά κέντρα και νοσοκομεία  αποκαθίσταται προοδευτικά αποτελεί πλέον κύρια προτεραιότητα να περιοριστεί κάθε μορφής υπερβολή και κατάχρηση ιατρικών πράξεων.

Ελπίζω ότι η πανδημία Covid-19 θα αποτελέσει αφορμή για δικαιότερη, περισσότερο ουσιαστική αλλά και αποτελεσματική οικονομικά (cost effective) φροντίδα υπέρ των πραγματικά ασθενών. Ουδέν κακόν αμιγές καλού αρκεί να αξιοποιηθεί η μεγάλη αυτή ευκαιρία. Διατηρώ μια αμυδρή ελπίδα ότι ίσως δεν θα επιστρέψουμε σε υπερβολές προηγούμενων εποχών και στα γνωστά αμαρτήματα των καιρών της αφθονίας.