Αναστασία Μπαρμπούνη: Η στρατηγική μείωσης της βλάβης από τον καπνό

H Αναστασία Μπαρμπούνη, Καθηγήτρια Δημόσιας Υγείας, στο Τμήμα Δημόσιας και Κοινοτικής Υγείας του Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής, Υπεύθυνη της Μονάδας μελέτης Καπνισματικής Συνήθειας στο Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας, μιλάει για τα νέα δεδομένα στο μεγάλο θέμα της μείωσης της βλάβης από τον καπνό και συμμετέχει στον διάλογο που διεξάγεται παγκοσμίως.

1 δισεκατομμύριο άτομα παγκοσμίως είναι ακόμη καπνιστές και 8 εκατομμύρια ετησίως βρίσκουν πρόωρο θάνατο από σχετιζόμενες με το κάπνισμα νόσους. Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί αναμφίβολα τον ενδεδειγμένο δρόμο. Τι γίνεται όμως με όσους συνεχίζουν να καπνίζουν; Μπορεί η μείωση της βλάβης να αποτελέσει τη συμπληρωματική λύση στον έλεγχο του καπνίσματος; Το θέμα αποτελεί την πλέον επίκαιρη συζήτηση για το κάπνισμα με έντονη αντιπαράθεση των επιστημόνων Δημόσιας Υγείας. Η καθηγήτρια Δημόσιας Υγείας, Αναστασία Μπαρμπούνη, απαντά και εξηγεί.

Ανακοινώθηκε πρόσφατα η δημιουργία Επιστημονικής Εταιρείας για τη μείωση βλάβης από το κάπνισμα. Ποιος θα είναι ο ρόλος και ο σκοπός αυτής της Επιτροπής; 

Πράγματι, την Τρίτη 19 Μαΐου 2020, διεξήχθη διαδικτυακή συνάντηση στην οποία συμμετείχαν 55 επιστήμονες από 25 διαφορετικές χώρες του κόσμου με θέμα τη δημιουργία Επιστημονικής Εταιρείας για τον έλεγχο της καπνισματικής συνήθειας με έμφαση στη στρατηγική της μείωσης της βλάβης από το κάπνισμα. Η πρωτοβουλία για τη συνάντηση αυτή ανήκει στους πέντε διοργανωτές του Συνεδρίου «Scientific Summit on Tobacco Harm Reduction», το οποίο πρόκειται να διεξαχθεί για τρίτη φορά φέτος 24 και 25 Σεπτεμβρίου 2020 (www.nosmokesummit.org). Είναι πια τεκμηριωμένο και γνωστό ότι, αυτή τη στιγμή οι καπνιστές παγκοσμίως ξεπερνούν το 1 δισεκατομμύριο, ενώ κάθε χρόνο πεθαίνουν από το κάπνισμα 8 εκατομμύρια άνθρωποι. Το κάπνισμα αποτελεί την δεύτερη κυριότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως ενώ, παράλληλα, οι θάνατοι από το παθητικό κάπνισμα φτάνουν ετησίως τα 1.2 εκατομμύρια, αφού οι καπνιστές βάζουν σε κίνδυνο όχι μόνο την υγεία τους, αλλά και την υγεία των γύρω τους Με βάση τις αυξανόμενες ενδείξεις που προκύπτουν από τις επιστημονικές έρευνες, τα προϊόντα παροχής νικοτίνης είτε με ατμό, είτε με θέρμανση και όχι με καύση του καπνού, ίσως είναι λιγότερο βλαβερά από τα συμβατικά τσιγάρα. Τα καινοτόμα προϊόντα θα μπορούσαν να καταστούν, κάτω από πολύ συγκεκριμένες προϋποθέσεις, ιδιαίτερα χρήσιμα και να συμβάλουν στην απομάκρυνση των ανθρώπων από τα συμβατικά τσιγάρα. Ο στόχος των Scientific Summit on Tobacco Harm Reduction συνεδρίων και της υπό ίδρυση αυτής της Επιστημονικής Εταιρείας είναι η ερευνητική συνεργασία για τη σε βάθος μελέτη για τη μείωση βλάβης από το κάπνισμα με σκοπό την εκπαίδευση του γενικού κοινού. H ανταλλαγή και δημοσιοποίηση των τελευταίων επιστημονικών δεδομένων, ο εντοπισμός ερευνητικών κενών και η ανεξάρτητη επαλήθευση των δεδομένων της βιομηχανίας καθίστανται απαραίτητα για την επίτευξη του σκοπού αυτού. Επιπλέον, οι δράσεις της εταιρείας θα εστιάσουν στις συμπεριφορικές πτυχές των καπνιστών - ποιες είναι οι ανάγκες εκείνων που θέλουν να σταματήσουν το κάπνισμα, καθώς και πώς να βοηθήσουν αποτελεσματικά εκείνους που δεν είναι πρόθυμοι να σταματήσουν. Τα ερευνητικά αποτελέσματα θα είναι σε θέση να παρέχουν προτάσεις πολιτικής προς τις κυβερνήσεις. Τέλος, η καθιέρωση διαλόγου με εμπειρογνώμονες των πολιτικών υγείας και των ρυθμιστικών αρχών σε διεθνές, ευρωπαϊκό και εθνικό επίπεδο καθίσταται ένας ακόμα στόχος της Επιστημονικής Εταιρείας. 

Μας εξηγείτε με απλά λόγια ποια είναι η λογική πίσω από τη στρατηγική της μείωσης της βλάβης;

Οι στρατηγικές μείωσης της βλάβης δεν αποτελούν κάτι νέο για τη Δημόσια Υγεία. Από πολλά χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί σε διάφορους τομείς των δραστηριοτήτων της Δημόσιας Υγείας, όπως για παράδειγμα στην κατανάλωση οινοπνευματωδών, στη χρήση ναρκωτικών και στη σεξουαλική υγεία.

Έτσι, στο φάσμα  του στόχου της μείωσης της βλάβης, οι υπηρεσίες περιλαμβάνουν  προγράμματα ανταλλαγής συριγγών, δωρεάν διανομής προφυλακτικών και χορήγησης υποκατάστατων. Σήμερα, η λειτουργία παρόμοιων υπηρεσιών μείωσης βλάβης είναι αρκετά εκτεταμένη στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Όσον αφορά στο κάπνισμα, είναι γνωστό ότι είναι εθιστικό και έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί πολλές σοβαρές ασθένειες, που δικαίως το κατατάσσουν ως το σημαντικότερο πρόβλημα δημόσιας υγείας μετά τη φτώχεια. Παρά τα μέτρα, όμως, που έχουν ληφθεί σε παγκόσμιο επίπεδο, εκτιμάται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ότι περισσότεροι από 1/6 του παγκόσμιου πληθυσμού  θα συνεχίσουν να καπνίζουν στο άμεσο μέλλον. Σε αυτό το πλαίσιο, η βασική φιλοσοφία πίσω από τα προϊόντα δυνητικά μειωμένου κινδύνου είναι η παροχή εναλλακτικών λύσεων στους ενήλικες καπνιστές που δεν έχουν καταφέρει να κόψουν το κάπνισμα με τα άλλα ενδεδειγμένα μέτρα ( πχ. φάρμακα και συμβουλευτική σε ιατρείο διακοπής καπνίσματος) ώστε να μπορεί σε κάποιο βαθμό να μειωθεί ο κίνδυνος για την υγεία τους. Για να γίνει πιο εύκολα κατανοητή η φιλοσοφία της μείωσης της βλάβης, δανείζομαι το παράδειγμα και την αναλογία, από τον συνάδελφό μου κ. Φαρσαλινό που σχολιάζει ότι η χρήση της ζώνης ασφαλείας δεν κάνει φυσικά την οδήγηση απόλυτα ασφαλή, αλλά μειώνει κατά πολύ τον κίνδυνο.

Έτσι, πιστεύω ότι στο κατάλληλο ρυθμιστικό πλαίσιο τα προϊόντα δυνητικά μειωμένου κινδύνου θα μπορούσαν να αποτελέσουν έναν ακόμη τομέα στις υπάρχουσες στρατηγικές πρόληψης και διακοπής του καπνίσματος.

Γιατί αυτή η πολιτική μείωσης της βλάβης δεν έχει μέχρι στιγμής υιοθετηθεί από τις αρχές Δημόσιας Υγείας; Ποιο είναι το μεγαλύτερο εμπόδιο;

Το μεγαλύτερο εμπόδιο κατά τη γνώμη μου, αποτελεί η αβεβαιότητα σχετικά με τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις των προϊόντων μείωσης της βλάβης, η οποία όμως δεν θα πρέπει να αποτελεί λόγο στασιμότητας. Είναι γεγονός ότι δεν υπάρχουν διαθέσιμα σήμερα τα πλήρη στοιχεία για τις μακροχρόνιες επιπτώσεις των νέων προϊόντων στην υγεία των χρηστών, όπως άλλωστε συμβαίνει και με κάθε νέο φαρμακευτικό προϊόν ή εμβόλιο. Ωστόσο, υπάρχει επαρκής επιστημονική γνώση για τις φυσικές και χημικές διεργασίες που εμπλέκονται, την τοξικολογία των εκπομπών, καθώς και βιολογικοί δείκτες της έκθεσης που αποδεικνύουν ότι τα προϊόντα αυτά είναι πολύ λιγότερο επιβλαβή από το κάπνισμα. Επίσης, είναι γνωστό με απόλυτη βεβαιότητα ότι το τυπικό τσιγάρο είναι εξαιρετικά επιβλαβές.

Υπάρχει η αντίληψη πως τα εναλλακτικά καπνικά προϊόντα μπορούν να είναι περισσότερο ελκυστικά σε νέους ανθρώπους ή και σε μη καπνιστές. Είναι έτσι;

Είναι εύλογη η ανησυχία του κοινού και της πολιτείας. Είναι ένα από τα ερωτήματα που απασχολεί και εμάς ως λειτουργούς Δημόσιας Υγείας.

Το θέμα της χρήσης καπνού ή προϊόντων νικοτίνης από τους νέους, απαιτεί μια ευρύτερη, συνολική και προσαρμόσιμη στρατηγική, η οποία να επικεντρώνεται στη μείωση της παρούσας και μελλοντικής βλάβης για την υγεία τους.

Οι πολιτικές για την αντιμετώπιση της χρήσης νικοτίνης από τους νέους, θα πρέπει να βασίζονται στην κατανόηση των συμπεριφορών κινδύνου των νέων, καθώς και στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ της χρήσης διαφόρων προϊόντων.

Η ερευνητική μας ομάδα, έχει διεξαγάγει σχετικές μελέτες τόσο σε νέους όσο και μη καπνιστές και τα αποτελέσματα έχουν δείξει ότι υπάρχει αμελητέο ενδιαφέρον για χρήση των προϊόντων αυτών σε νέους, μη καπνιστές ή πρώην καπνιστές. Συγκεκριμένα, η μελέτη μας σε ενήλικο πληθυσμό Ελλήνων που κατέγραψε τις καπνισματικές τους συνήθειες και το άτμισμα, έδειξε ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα δεν ήταν ελκυστικά σε μη-καπνιστές, αφού μόλις το 1,7% των ατμιστών δεν είχε καπνίσει ποτέ στο παρελθόν. Ωστόσο, με την ευκαιρία, θέλω να ξεκαθαρίσω, με κάθε εμφατικό τρόπο, για μία ακόμη φορά, ότι τα προϊόντα δυνητικά μειωμένου κινδύνου αφορούν μόνο ενήλικες καπνιστές. Ο στόχος για την ιατρική κοινότητα είναι η διακοπή του καπνίσματος κι όχι η αντικατάσταση του συμβατικού τσιγάρου με άλλα λιγότερο επιβλαβή προϊόντα. Τα προϊόντα μειωμένης βλάβης, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εναλλακτικά σε καπνιστές υψηλού κινδύνου, οι οποίοι έχουν πραγματοποιήσει ήδη πολλαπλές αποτυχημένες προσπάθειες διακοπής του καπνίσματος.

Υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα ή στοιχεία από άλλες κλινικές μελέτες που να τεκμηριώνουν ότι τα προϊόντα αυτά είναι όντως Μειωμένου Κινδύνου σε σύγκριση με το τσιγάρο;

Οι επιδημιολογικές και οι κλινικές μελέτες που έχουν ολοκληρωθεί μέχρι σήμερα ενισχύουν τα πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα των εργαστηριακών μελετών των προϊόντων αυτών. Ήδη, σε σειρές μελετών που προέρχονται κυρίως από τις Σκανδιναβικές χώρες για τη χρήση μη καπνιζόμενου (μασώμενου) καπνού, snus, καταγράφηκαν τα εξής: Στη Σουηδία μειώθηκαν τόσο τα άτομα που κάπνιζαν καθημερινά όσο και η θνητότητα από σχετιζόμενα με το κάπνισμα αίτια. Στη Νορβηγία, τα στατιστικά στοιχεία έδειξαν ότι η αύξηση της χρήσης snus συνοδεύτηκε από σημαντική μείωση του καπνίσματος. Επιπλέον ο Οργανισμός Δημόσιας Υγείας στο Ηνωμένο Βασίλειο συνέστησε ως εργαλείο διακοπής του καπνίσματος τα ηλεκτρονικά τσιγάρα με επακόλουθη μείωση του καπνίσματος συμβατικών τσιγάρων και στην Ιαπωνία οι πωλήσεις τσιγάρων μειώθηκαν μέσα σε μία τριετία κατά το ένα τρίτο, με παράλληλη αύξηση στη χρήση προϊόντων θερμαινόμενου καπνού.

Ακόμη βασικό εύρημα αρκετών κλινικών μελετών είναι ότι οι ατμιστές αλλά και καπνιστές οι οποίοι χρησιμοποιούν αποκλειστικά προϊόντα μείωσης βλάβης, σε άλλο βαθμό κάθε ομάδα,  μείωσαν σημαντικά την έκθεσή τους σε τοξικές ουσίες. Μάλιστα, αυτή η μείωση στην έκθεση πλησίαζε αρκετά την αντίστοιχη που παρατηρήθηκε στους ανθρώπους που διέκοψαν το κάπνισμα κατά τη διάρκεια αυτών των μελετών. Ωστόσο, τα συμπεράσματα των ανωτέρω μελετών θα πρέπει, να αξιολογούνται υπό την παραδοχή ότι και τα προϊόντα μείωσης της βλάβης δεν είναι σε καμία περίπτωση ακίνδυνα προϊόντα.

Τα καινοτόμα προϊόντα θα μπορούσαν να καταστούν, κάτω από πολύ συγκεκριμένες προϋποθέσεις, ιδιαίτερα χρήσιμα και να συμβάλουν στην απομάκρυνση των ανθρώπων από τα συμβατικά τσιγάρα.

Η καταπολέμηση της μάστιγας του καπνίσματος είναι ψηλά στην ατζέντα της κυβέρνησης. Τι θα λέγατε σήμερα στην ηγεσία του Υπουργείου Υγείας αναφορικά με την στρατηγική που πρέπει να συμπληρώσει τον αντικαπνιστικό αγώνα για καλύτερη προστασία της Δημόσιας Υγείας;

Κατά τη γνώμη μου έχει έλθει η ώρα η στρατηγική για τον έλεγχο του καπνίσματος να συμπεριλάβει στους κόλπους της τη στρατηγική μείωσης της βλάβης, προς όφελος της δημόσιας υγείας. 

Νομίζω ότι είναι από όλους αποδεκτό ότι, η εκπόνηση και η υλοποίηση του Εθνικού Σχεδίου Δράσης 2019-2023 για την αντιμετώπιση του καπνίσματος ακολουθεί σωστή και σύγχρονη κατεύθυνση. 

Το Σχέδιο Δράσης περιλαμβάνει τέσσερις Άξονες, με τον τέταρτο να αφορά το ρυθμιστικό πλαίσιο για τα νέα προϊόντα με στόχο την προστασία του πληθυσμού. Είναι αλήθεια ότι το τοπίο δεν είναι ξεκάθαρο. Αυτό που νομίζω ότι πρέπει να γίνει άμεσα είναι να εναρμονιστούμε και να συντονιστούμε με τα υπόλοιπα κράτη-μέλη της ΕΕ, να υποστηρίξουμε την καινοτομία, καθώς και να μπορέσουμε να συμμετάσχουμε οργανωμένα στη διεθνή έρευνα.

Σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης, υπάρχει μια ενιαία Οδηγία, αλλά κάθε χώρα διατηρεί σχετική αυτονομία στον τρόπο εφαρμογής και αξιολόγησης των νέων  προϊόντων. Υπάρχουν χώρες, όπως οι  ΗΠΑ, η Βρετανία, η Ιταλία και η Ν. Ζηλανδία κ.ά., οι οποίες δείχνουν να έχουν συνειδητοποιήσει τη δυναμική και τις δυνατότητες που έχουν να προσφέρουν τα προϊόντα μειωμένου κινδύνου. 

Ο καπνός αποτελεί ένα από τα καλύτερα πεδία για την εφαρμογή της στρατηγικής μείωσης της βλάβης και τα επιστημονικά δεδομένα δείχνουν πως έχει αποτελέσματα.

Για να κρίνουμε αν η μείωση της βλάβης είναι εν τέλει καλή ή κακή, θα πρέπει να αναλογιστούμε εάν είναι εφικτό να εκριζώσουμε, να εξαλείψουμε ολοκληρωτικά τη συνήθεια του καπνίσματος. Εάν η απάντηση είναι θετική, η εφαρμογή στρατηγικών μείωσης της βλάβης δεν είναι απαραίτητη, εάν όμως η απάντηση είναι αρνητική, τότε η Πολιτεία έχει την υποχρέωση να προσπαθήσει να μειώσει τη βλάβη και τις συνέπειες του καπνίσματος.

Η χώρα μας έχει μπροστά της μια χρυσή ευκαιρία, λαμβάνοντας υπόψη, ότι ακόμη και μετά τη επιτυχή προσπάθεια της κυβέρνησης, περίπου ένας στους τέσσερις ενήλικες Έλληνες συνεχίζει να καπνίζει. Πιστεύουμε ότι έχουν ωριμάσει οι συνθήκες για να ξεκινήσει ένας σοβαρός και ώριμος διάλογος με τους επιστημονικούς φορείς και την Πολιτεία για την υιοθέτηση της στρατηγικής μείωσης της βλάβης και στον καπνό.