Πανδημία κορωνοϊού και καρδιαγγειακό σύστημα

Γράφουν οι Χρήστος Καΐρης και Γιάννης Γουδεβένος*

Καθώς η πανδημία του κορωνοϊού εξελίσσεται, ολοένα και περισσότερα επιστημονικά δεδομένα έρχονται να φωτίσουν άγνωστες πτυχές της νόσου.

Αρχικά θεωρήθηκε ότι η λοίμωξη με κορωνοϊό προσβάλλει μόνο το αναπνευστικό σύστημα καθώς οι ασθενείς εμφάνιζαν κατά βάση πνευμονία και αναπνευστική ανεπάρκεια. Στην πορεία διαπιστώθηκε ότι συμμετέχουν και άλλα όργανα, όπως οι νεφροί (νεφρική ανεπάρκεια) αλλά και το καρδιαγγειακό σύστημα (αρρυθμίες, μυοκαρδίτιδα, έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή, θρομβώσεις αγγείων).

Δεν είναι ξεκάθαρος ο μηχανισμός προσβολής του καρδιαγγειακού συστήματος καθώς ο ιός δεν έχει απομονωθεί στον καρδιακό ιστό. Ωστόσο τα προσβληθέντα μυοκαρδιακά κύτταρα παρουσιάζουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις και νέκρωση, ενδεικτικά ενός δευτεροπαθή μηχανισμού βλάβης. Πιθανολογείται ότι ευθύνεται το σύστημα των κυτταροκινών ή απλά κυτοκινών. Μία από τις ιδιότητες του ανοσοποιητικού συστήματος είναι η ικανότητα επικοινωνίας, συντονισμού και μετακίνησης των κυττάρων του, προκειμένου να επιτευχθεί η προστασία από ξένους εισβολείς.

Η επικοινωνία των κυττάρων του ανοσολογικού συστήματος μεταξύ τους γίνεται μέσω πρωτεϊνών που ονομάζονται κυτταροκίνες ή κυτοκίνες. Στους ασθενείς με λοίμωξη από κορωνοϊό πιθανολογείται μία υπέρμετρη ανοσιακή απάντηση με τη έκλυση μεγάλου αριθμού κυτταροκινών (καταιγίδα κυτταροκινών).

Ένα από τα πρώτα θέματα που ανέκυψαν αφορούσε τη λήψη των αντιϋπερτασικών φαρμάκων και κατά πόσο καθιστούσαν τους ασθενείς ευάλωτους σε λοίμωξη από κορωνοϊό. Στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό NEJM (30 Απριλίου 2020) δημοσιεύτηκαν τα  αποτελέσματα τριών μεγάλων μελετών αναφορικά με τη ασφάλεια των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) και των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (σαρτάνες), τα πιο ευρέως διαδεδομένα αντιϋπερτασικά φάρμακα.

Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η λήψη αντιϋπερτασικών φαρμάκων δεν επηρέαζε την πρόγνωση των ασθενών.

Επομένως το μήνυμα είναι ξεκάθαρο: τα αντιϋπερτασικά φάρμακα είναι ασφαλή και οι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν να τα λαμβάνουν είτε νοσούν από κορωνοϊό είτε ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου.

Ένα ακόμη πολυσυζητημένο φάρμακο είναι η χλωροκίνη και το παράγωγο αυτής υδροξυχλωροκίνη. Η χλωροκίνη και η υδροξυχλωροκίνη έχουν σημαντικές επιδράσεις στο ηλεκτροκαρδιογράφημα καθώς παρατείνουν το διάστημα QT, ιδίως όταν συγχορηγούνται με την αζιθρομυκίνη, ένα αντιβιοτικό ευρέως φάσματος. Η παράταση του διαστήματος QT ενδεχομένως να οδηγήσει σε θανατηφόρες αρρυθμίες. Ως εκ τούτου η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) δεν συνιστά στους ασθενείς να λαμβάνουν από μόνοι τους χλωροκίνη/υδροξυχλωροκίνη παρά μόνο μετά από οδηγία του ιατρού τους και υπό τακτική ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Στην άλλη άκρη του Ατλαντικού, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) έχει εγκρίνει τη χλωροκίνη/υδροξυχλωροκίνη. Όμως ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA), η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) αλλά και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) συνιστούν αναμονή μέχρι να ανακοινωθούν τα αποτελέσματα των υπό εξέλιξη μεγάλων κλινικών μελετών.

Τις τελευταίες ημέρες τα φώτα της δημοσιότητας έχουν στραφεί στη ρεντμεσιβίρη (redmesivir). Εν αντιθέσει με τη χλωροκίνη/υδροξυχλωροκίνη, η ρεντμεσιβίρη δεν προκαλεί μεταβολές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα των ασθενών. Το φάρμακο έλαβε έγκριση από το FDA με τη διαδικασία του κατεπείγοντος. Επισημαίνεται ότι η έγκριση του φαρμάκου αφορά τους βαρέως πάσχοντες και έχει προσωρινό χαρακτήρα. Μέχρι τις 30 Απριλίου ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) δεν είχε εγκρίνει τη χορήγηση της ρεντμεσιβίρης και στην παρούσα φάση αναλύει ενδελεχώς τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα.

Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον αναμένονται τα αποτελέσματα της ελληνικής μελέτης Grecco19, που διερευνά το ρόλο της κολχικίνης στη θεραπεία των ασθενών με κορωνοϊό. Η κολχικίνη χρησιμοποιείται με επιτυχία στη θεραπεία της περικαρδίτιδας εδώ και δύο δεκαετίες.

Όπως εύστοχα επισημαίνουν οι γιατροί της Mayo Clinic, προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να τεκμηριώσουν την υπεροχή μιας φαρμακευτικής αγωγής έναντι των υπολοίπων.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε ότι μέχρι τις 20 Απριλίου συνολικά πέντε εμβόλια είχαν περάσει στη φάση των κλινικών μελετών (πρώτη φάση), ενώ άλλα 71 εμβόλια βρίσκονται σε προκλινικό στάδιο. Πάντως ο EMA δήλωσε ότι το νέο εμβόλιο θα είναι διαθέσιμο τουλάχιστον σε 12 μήνες.

Η πανδημία του κορωνοϊού όχι μόνο άλλαξε το τοπίο στον χώρο της έρευνας αλλά εισήγαγε πολλές καινοτομίες και στον τρόπο άσκησης της Ιατρικής, με την εξάπλωση των υπηρεσιών Τηλεϊατρικής και Ψηφιακής Ιατρικής. Η παρούσα συγκυρία αποτελεί την κατάλληλη ευκαιρία για να εκπαιδευτούν οι ασθενείς προκειμένου να αυτοαξιολογούν την υγεία τους, να αναγνωρίζουν έγκαιρα απειλητικά συμπτώματα και να επικοινωνούν άμεσα με τον ιατρό τους.

Επιπρόσθετα η πανδημία του κορωνοϊού ανέδειξε εμφατικά την ανάγκη υιοθέτησης ενός πιο υγιεινού μοντέλου ζωής με τη διακοπή του καπνίσματος, την αύξηση της φυσικής άσκησης, τον περιορισμό των προσλαμβανόμενων θερμίδων και την αποφυγή της παχυσαρκίας. Πρόσφατη μελέτη από το Πανεπιστήμιο John Hopkins στις ΗΠΑ καταδεικνύει ότι τα νεαρά άτομα που νοσηλεύονται λόγω κορωνοϊού συνηθέστερα είναι παχύσαρκα. Η παχυσαρκία μειώνει τον αερισμό των πνευμόνων καθώς περιορίζει την έκπτυξη του διαφράγματος, μειώνει την άμυνα του οργανισμού απέναντι στον κορωνοϊό και αυξάνει την πηκτικότητα του αίματος με συνέπεια τις θρομβώσεις. Επιπρόσθετα προδιαθέτει σε σακχαρώδη διαβήτη.

Είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί ότι η οδηγία «Μην πηγαίνετε άσκοπα στο Νοσοκομείο» δεν ισχύει για ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα (πόνος στο στήθος, δύσπνοια) με ή χωρίς ιστορικό γνωστής καρδιαγγειακής νόσου, που οφείλουν να επικοινωνήσουν άμεσα με τον θεράποντα ιατρό τους ή να καλέσουν το 166 για βοήθεια. Η στεφανιαία νόσος εξακολουθεί να αποτελεί την κύρια αιτία θνησιμότητας των πληθυσμών.

Τέλος η πανδημία του κορωνοϊού δημιουργεί νέα δεδομένα ως προς την επιβίωση των θυμάτων καρδιακής ανακοπής αλλά κυρίως της ασφάλειας για τους διασώστες που διενεργούν καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ). Αν ο διασώστης έχει πρόσβαση σε ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό (πχ. προστατευτική μάσκα, γάντια μίας χρήσης, οφθαλμική προστασία), αυτός πρέπει να φορεθεί πριν την έναρξη ΚΑΡΠΑ. Σε περίπτωση θετικού/ύποπτου COVID-19 θύματος, οπότε και υπάρχει σαφής κίνδυνος μόλυνσης, οι διασώστες θα πρέπει να επιχειρούν ΚΑΡΠΑ μόνο με θωρακικές συμπιέσεις, χωρίς πνευμονικές εμφυσήσεις και έγκαιρη απινίδωση μέχρι να φτάσει το ασθενοφόρο (ή η ομάδα εξειδικευμένης αναζωογόνησης).

Η έγκαιρη χρήση αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης του ατόμου και δεν αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης του διασώστη.

Ολοκληρώνοντας, η πανδημία του κορωνοϊού έχει δημιουργήσει νέα δεδομένα στο χώρο της υγείας. Όμως σε κάθε κρίση υπάρχουν ευκαιρίες. Η ιατρική κοινότητα καλείται να προάγει την έρευνα με αλματώδεις ρυθμούς και να ενσωματώσει τα νέα εργαλεία ψηφιακής Ιατρικής. Από την άλλη οι ασθενείς καλούνται να υιοθετήσουν ένα πιο υγιεινό μοντέλο ζωής.

* Ο Χρήστος Καΐρης είναι Καρδιολόγος από τη Δράμα και ο Γιάννης Γουδέβενος Καθηγητής Καρδιολογίας και Πρόεδρος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.