Πρύτανης Δημόπουλος: Όλα τα νεότερα για τον κορωνοϊό

Ο πρύτανης του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και καθηγητής της Ιατρικής Σχολής, Θάνος Δημόπουλος, παρουσιάζει όλες τις τελευταίες εξελίξεις γύρω από τον κορωνοϊό παραπέμποντας στις βάσεις δεδομένων διεθνών οργανισμών και την ιατρική βιβλιογραφία. Η σημερινή αποδελτίωση με όλα τα νεότερα δεδομένα έχει ως εξής:  

1. Παρατηρητήριο Johns Hopkins

Το πρωί της 9ης Μαρτίου 2020, το Παρατηρητήριο του Πανεπιστημίου Johns Hopkins ανακοίνωσε 110.087 κρούσματα με 3.830 θανάτους, ενώ 62.283 έχουν επιβεβαιωμένα αναρρώσει. Στην Κίνα έχουν διαγνωσθεί 80.735 κρούσματα και 3.119 θάνατοι και ακολουθεί η Νότια Κορέα με 7.382 κρούσματα και 53 θανάτους.

Στη γειτονική Ιταλία παρουσιάστηκε χθες απότομη αύξηση των κρουσμάτων και πλέον έχουν επιβεβαιωθεί 7.373 κρούσματα και 366 θάνατοι. Στην Ευρώπη, μετά την Ιταλία ακολουθεί η Γαλλία με 1.209 κρούσματα και 19 θανάτους και η Γερμανία με 1.040 κρούσματα και κανένα θάνατο. Ειδικά, η εικόνα της Γερμανίας είναι άξια  αναλύσεων λόγω των μη θανατηφόρων κρουσμάτων. Η Ισπανία ακολουθεί με 674 κρούσματα και 17 θανάτους. Πολλές Ευρωπαϊκές χώρες έχουν περισσότερα περιστατικά από την Ελλάδα, όπως 332 η Ελβετία, 278 η Μεγάλη Βρετανία, 265 η Ολλανδία, 200 το Βέλγιο, 176 η Νορβηγία, 203 η Σουηδία, και 104 η Αυστρία.

Στην Ελλάδα ο αριθμός των κρουσμάτων έχει παρουσιάσει άνοδο και έχει ανέλθει στα 73, και τα περιστατικά είναι και κατόπιν μετάβασης στο εξωτερικό, και κατόπιν επαφής με επιβεβαιωμένα κρούσματα στη χώρα μας. Στις γειτονικές χώρες και τα Βαλκάνια, δεδομένα υπάρχουν για την Σερβία (1 κρούσμα) για τη Βόρεια Μακεδονία (3 κρούσματα), τη Ρουμανία (15 κρούσματα), την Κροατία (12 κρούσματα), την Βουλγαρία (4 κρούσματα), τη Βοσνία-Ερζεγοβίνη (3 κρούσματα) και την Αλβανία (2 κρούσματα). Είναι απορίας άξιο η έλλειψη αναφοράς περιστατικών από την Τουρκία στο διεθνές παρατηρητήριο, δεδομένου ότι συνορεύει με το Ιράν.

2. Παθολογοανατομική εικόνα λοίμωξης Covid-19

Οι Xiao και συνεργάτες δημοσίευσαν στο περιοδικό Journal of Thoracic Oncology (Pulmonary pathology of early phase 2019 novel coronavirus pneumonia in two patients with lung cancer) άρθρο με τις περιπτώσεις δύο ασθενών που είχαν υποβληθεί σε λοβεκτομή λόγω αδενοκαρκινώματος πνεύμονα και ακολούθως διαγνώστηκαν με COVID-19. Η παθολογοανατομική εξέταση έδειξε ότι, πέρα από τα στοιχεία του αδενοκαρκινώματος, οι πνεύμονες και των δύο ασθενών παρουσίαζαν οίδημα, πρωτεϊνικό εξίδρωμα, εστιακή αντιδραστική υπερπλασία των πνευμονοκυττάρων με κατά τόπους διήθηση από φλεγμονώδη κυτταρικά στοιχεία. Σημαντικό αποτελεί το γεγονός ότι κανένας από τους δύο ασθενείς δεν εμφάνιζαν συμπτώματα πνευμονίας κατά τη χειρουργική εξαίρεση και, ως εκ τούτου, οι παρατηρηθείσες αλλαγές αντιπροσωπεύουν πρώιμα στάδια της παθολογοανατομικής εικόνας του πνεύμονα κατά την ανάπτυξη πνευμονίας από COVID-19.

3. Εργαστηριακοί προγνωστικοί παράγοντες σε COVID-19

·Λεμφοπενία. H παρατεινόμενη ή επιδεινούμενη λεμφοπενία σχετίζεται με χειρότερο αποτέλεσμα (Ruan και συνεργάτες, Intensive Care Medicine 2020).

·Υψηλές τιμές CRP σχετίζονται με χειρότερο αποτέλεσμα (Ruan και συνεργάτες, Intensive Care Medicine 2020).

·Ο λόγος ουδετεροφίλων/λεμφοκυττάρων πάνω από 3 σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση και μπορεί να είναι πιο αξιόπιστος δείκτης από τη λεμφοπενία και τη τιμή της CRP (Liu και συνεργάτες, 2020, προ-δημοσίευση).

·Παράγοντες πηκτικότητας – Υψηλότερα επίπεδα D-διμερών και προϊόντων αποδόμησης του ινώδους, παρατεταμένος χρόνος προθρομβίνης και χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης σχετίστηκαν με υψηλότερη θνητότητα

· Η παρουσία διάχυτης ενδαγγειακής πήξης αυξάνει σημαντικά τη θνητότητα (Tang και συνεργάτες, J Thromb Haemost. 2020).

·Υψηλά επίπεδα τροπονίνης με βάση τις τιμές του εκάστοτε εργαστηρίου (Ruan και συνεργάτες, Intensive Care Medicine 2020; Xie και συνεργάτες, Intensive Care Medicine 2020; Wang και συνεργάτες, JAMA 2020). Αποτελεί ενδιαφέρον το γεγονός ότι ο COVID-19 προκαλεί τροπονιναιμία, η οποία δε συνδέεται με έμφραγμα μυοκαρδίου τύπου 1. Οι Ruan και συνεργάτες ανέφεραν ότι περίπου 7% των ασθενών κατέληξαν από κεραυνοβόλο μυοκαρδίτιδα, ενώ θεωρήθηκε ότι ο καρδιακός παράγοντας μπορεί να συνέβαλε σε περίπου 33% των θανάτων. Επιπλέον, οι Wang και συνεργάτες ανέφεραν ότι στο 12% των ασθενών που μεταφέρθηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας η βασική αιτία της μεταφοράς τους ήταν η αρρυθμία. Δεν έχει αποσαφηνιστεί εάν η τροπονιναιμία είναι ένδειξη άμεσης καρδιακής συμμετοχής που οδηγεί στο θάνατο ή είναι απλά ένας δείκτης σοβαρής συστηματικής νόσου που στρεσάρει το μυοκάρδιο. 

4. Προετοιμασία της ανώτατης εκπαίδευσης διεθνώς για την επιδημία COVID-19

Η εξάπλωση του SARS-CoV-2 στις περισσότερες χώρες του κόσμου επηρεάζει όλες τις εκφάνσεις του βίου των πολιτών, συμπεριλαμβανομένης και της ανώτατης εκπαίδευσης. Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής δεκάδες πανεπιστημιακά ιδρύματα συμπεριλαμβανομένου των Stanford University, University of Washington, Yeshiva University New York, Touro College New York, University of Southern California, Everett Community College, Dartmouth College και Lake Washington Institute of Technology έχουν ανακοινώσει πιθανά και επιβεβαιωμένα κρούσματα μεταξύ των εργαζομένων και των φοιτητών τους. Τα πανεπιστημιακά ιδρύματα αναστέλλουν επιλεκτικά τη λειτουργία τμημάτων τους αντιστοίχως με τα επιβεβαιωμένα κρούσματα, ενώ παράλληλα είτε προγραμματίζουν παράταση του ακαδημαϊκού έτους και αναπληρώσεις μαθημάτων είτε εφαρμόζουν σύγχρονα συστήματα σύγχρονης και ασύγχρονης εξ’αποστάσεως μάθησης και αξιολόγησης των φοιτητών. Επιπλέον, πολλά αμερικανικά κολλέγια και πανεπιστήμια συστήνουν σε φοιτητές τους που σπουδάζουν σε χώρες όπου υπάρχει μεγάλη συρροή κρουσμάτων στα πλαίσια προγραμμάτων ανταλλαγής φοιτητών να επιστρέψουν στην Αμερική. Παράλληλα, ακυρώνονται χρηματοδοτούμενα προγράμματα εκπαίδευσης φοιτητών στο εξωτερικό που είχαν προγραμματιστεί ακόμα και για το καλοκαίρι. Προφανώς έχει επηρεαστεί και η διοργάνωση επιστημονικών συνεδρίων καθώς και πανεπιστημιακών αθλητικών εκδηλώσεων. Η Αμερικανική Ένωση Υγείας των Κολλεγίων (American College Health Association) σε συνεργασία με το CDC των ΗΠΑ, έχει εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες λήψης προληπτικών μέτρων για τα κολλέγια και τα πανεπιστήμια τα οποία συνοψίζονται ακολούθως:

· Ίδρυση Εξειδικευμένης Επιτροπής Υπηρεσιών Υγείας για τους Σπουδαστές

·Προσδιορισμός των γνώσεων και της ενημέρωσης του προσωπικού και των σπουδαστών για τον COVID-19 και διοργάνωση εκπαιδευτικών σεμιναρίων

·Προετοιμασία των εργαζομένων και διασφάλιση διαθεσιμότητας σε υλικοτεχνικό εξοπλισμό και μέτρα ατομικής προστασίας, καθώς και ειδικά διαμορφωμένων χώρων για τη διαλογή και την απομόνωση πιθανών κρουσμάτων

·Διαμόρφωση κατάλληλων πρωτοκόλλων όπου θα περιγράφονται όλες οι διαδικασίες διαλογής, αξιολόγησης και διαχείρισης των πιθανών κρουσμάτων

·Διαμόρφωση πρωτοκόλλων υποδοχής φοιτητών από χώρες με μεγάλη συρροή κρουσμάτων

·Ανάπτυξη συστήματος ειδοποίησης για την ύπαρξη πιθανού κρούσματος τόσο εντός των πανεπιστημιακών δομών όσο και των αρμόδιων αρχών

·Περιορισμός της πιθανότητας μετάδοσης του ιού στα άψυχα αντικείμενα του περιβάλλοντας

·Διασφάλιση συμμετοχής και εκπαίδευσης όλων των μελών της πανεπιστημιακής κοινότητας, των διοικητικών υπαλλήλων, των φοιτητών και λοιπών εργαζομένων

·Διασφάλιση πόρων για την προμήθεια του απαραίτητου εξοπλισμού

Ειδική ενημέρωση για μείωση της πιθανότητας στιγματισμού των κρουσμάτων

Τέλος, όπως τονίζουν ο πρώην διευθυντής του FDA Scott Gottlieb και ο καθηγητής του Πανεπιστημίου Harvard Marc Lipsitch, τα απλά έξυπνα βήματα στην καθημερινότητα είναι καθοριστικά για την πρόληψη εξάπλωσης του κορονοιού με κεντρικό το πλύσιμο των χεριών και την ατομική υγιεινή.

5. Προτεινόμενη θεραπευτική προσέγγιση

Η θεραπευτική προσέγγιση της μετάγγισης πλάσματος ιαθέντων ασθενών σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση υφίσταται επί πολλές δεκαετίες και έχει δοκιμαστεί ήδη στην ισπανική γρίπη το 1918 με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Οι ασθενείς που έχουν αναρρώσει από μια ασθένεια έχουν μόνιμα αντισώματα στο πλάσμα του αίματός τους που παράγονται από το ανοσοποιητικό σύστημα. Για να μετατραπεί σε φαρμακευτικό σκεύασμα, το πλάσμα συλλέγεται, ελέγχεται για ασφάλεια και καθαρίζεται για να απομονωθούν αυτά τα προστατευτικά αντισώματα. Όταν χορηγείται με ένεση στον ασθενή, παρέχει "παθητική ανοσία" έως ότου το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς μπορεί να δημιουργήσει τα δικά του αντισώματα και αντιμετωπίσει τη λοίμωξη. Μια πρόσφατη προσέγγιση είναι η χορήγηση γ-σφαιρινών που έχουν παραχθεί από ασθενείς που έχουν ιαθεί από λοίμωξη από το νέο κορονοιό. Σχετικές μελέτες έχουν καταχωρηθεί στο clinicaltrials.gov των ΗΠΑ. Το πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι δεν είναι απαραίτητη η επιλογή συγκεκριμένων αντισωμάτων αφού χορηγείται το σύνολο των αντισωμάτων των ιαθέντων ασθενών και έτσι εξοικονομείται πολύτιμος χρόνος και πόροι. Επιπλέον, είναι πολύ πιθανό μόλις αρχίσουμε να συλλέγουμε τα πρώτα δεδομένα να μην είναι αναγκαία η διενέργεια χρονοβόρων κλινικών μελετών και οι γ-σφαιρίνες να είναι πιο άμεσα διαθέσιμες για νοσηλευόμενους ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη.

6. Διατήρηση ταξιδιωτικών οδηγιών από τον αμερικανικό οργανισμό Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων

O Οργανισμός Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ έχει εκδώσει εδώ και ημέρες ταξιδιωτική οδηγία σύμφωνα με την οποία:

κατατάσσει τις χώρες Κίνα (δεν περιλαμβάνεται Hong Kong, Makau και Taiwan), Ιράν, Νότια Κορέα και Ιταλία στο επίπεδο 3, δηλαδή συνιστά σε όλους τους ταξιδιώτες να μην ταξιδεύουν προς τις χώρες αυτές αν δεν είναι απαραίτητο. Επίσης, ειδικά οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με χρόνιες νόσους είναι σε αυξημένο κίνδυνο σοβαρής ασθένειας. Οι ταξιδιώτες πρέπει να αποφεύγουν επαφή με νοσούντες και να πλένουν τα χέρια τους συχνά με σαπούνι και νερό για 20 δευτερόλεπτα τουλάχιστον, ή χρησιμοποιώντας ένα αντισηπτικό με 60%–95% περιεκτικότητα αλκοόλ. Μόλις γυρίσουν πίσω στις ΗΠΑ, θα πρέπει να παραμείνουν στο σπίτι για 14 ημέρες και να απομονωθούν. Όσοι από αυτούς εμφανίσουν πυρετό, βήχα ή δύσπνοια, θα πρέπει να επικοινωνήσουν με τις αρμόδιες αρχές, πριν αναζητήσουν ιατρική φροντίδα.