Κοροναϊός: Πρόσφατα δεδομένα από την Ιατρική Βιβλιογραφία

Ονοματολογία

Διεθνής Επιτροπή για την Ταξινόμηση των Ιών (ICTV): SARS-CoV-2 (Σοβαρό Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο από Κορωνοϊό 2)

Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ): Covid-19 (Κορωνοϊός 19)

Ο ΠΟΥ πρωτίστως ενδιαφέρθηκε να δοθεί ένα όνομα που να μην «ενοχοποιεί» την Κίνα και να μην αναφέρεται άμεσα σε γεωγραφικές τοποθεσίες, ομάδες ανθρώπων ή ζώα, ώστε να αποφευχθεί κάθε στιγματισμός. Αντίστοιχα, μεγάλοι εκδοτικοί οίκοι, όπως το Nature, έχουν συνταχθεί υπέρ αυτής της προσέγγισης περί απουσίας γεωγραφικού προσδιορισμού (Nature, 18/02/20).

Επιδημιολογικά δεδομένα

22 Φεβρουαρίου 2020 (Παρατηρητήριο Πανεπιστημίου Johns Hopkins CSSE)

>>77.891 επιβεβαιωμένα κρούσματα σε 32 χώρες παγκοσμίως

Κίνα 76.291

Νότια Κορέα 433

Ιαπωνία 105

Σιγκαπούρη 85

Χονγκ Κονγκ 68

Ταϋλάνδη 35

Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής 35

Αυστραλία 19

Ιραν 18

Ευρώπη 64 (κυρίως σε Ιταλία 20, Γερμανία 16, Γαλλία 12, Αγγλία 9)

Αίγυπτος 1

Λίβανος 1

Ισραήλ 1

>>2.361 θάνατοι [2% θνητότητα]

Κίνα 2.245

Ιράν 4

Χονγκ Κονγκ 2

Νότια Κορέα 2

«Diamond Princess» 2

Ιταλία 2

Ιαπωνία 1

Φιλιππίνες 1

Ταιβάν 1

Γαλλία 1 (80χρονος Κινέζος τουρίστας)

Η θνητότητα θεωρείται ότι στην πραγματικότητα είναι μικρότερη καθώς ο παρονομαστής του κλάσματος [θάνατοι από τον ιό / κρούσματα] εκτιμάται στην πραγματικότητα μεγαλύτερος αφού ασθενείς που εμφανίζουν ήπια συμπτωματολογία δε θα αναζητήσουν ιατρική φροντίδα και δε θα καταγραφούν.

Το μήνα Φεβρουάριο παρατηρείται μείωση στα νέα κρούσματα. Για πρώτη φορά, ο αριθμός των εξιτηρίων των ασθενών με κορωνοϊό είναι μεγαλύτερος από τον αριθμό των νέων κρουσμάτων. Εφόσον συνεχιστεί αυτή η μείωση, υπολογίζεται ότι μέχρι τέλος Μαρτίου η επιδημία θα έχει περιοριστεί σημαντικά.

Ωστόσο, η αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων εκτός Κίνας, και συγκεκριμένα σε Νότια Κορέα, Ιταλία, Ιράν καθώς και το πρώτο κρούσμα σε Λίβανο και Ισραήλ, υποδηλώνει την ανάγκη για συνεχή επαγρύπνηση.

Στις περιοχές της Βόρειας Ιταλίας όπου έχουν εμφανιστεί κρούσματα οι αρχές αναστέλλουν τη λειτουργία σχολείων και λοιπών δημόσιων δομών και κτηρίων και τουριστικών θέσεων προς αποφυγή συνωστισμού και εξάπλωσης του ιού.

Σημαντικό είναι το γεγονός ότι δεν έχει διευκρινιστεί η αλυσίδα μετάδοσης του ιού σε όλα τα νέα κρούσματα. Υπάρχουν περιπτώσεις, κυρίως στο Ιράν, όπου δεν έχει αποσαφηνιστεί σαφή επιδημιολογική σύνδεση με γνωστό κρούσμα ή φορέα.

Τόσο ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας όσο και το Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών των ΗΠΑ δε μπορούν να αποκλείσουν το ενδεχόμενο πανδημίας.

Η περίπτωση της Σιγκαπούρης

[The Journal of the American Medical Association (JAMA), 20/02/20]

Παρόλο που υπάρχει μεγάλος αριθμός ταξιδιωτών μεταξύ Σιγκαπούρης και Κίνας, η έγκαιρη προετοιμασία, η ύπαρξη αποτελεσματικού συστήματος υγείας και η εξασφάλιση σημαντικής χρηματοδότησης επέτρεψε την έγκαιρη αναγνώριση των περιστατικών και των πιθανών φορέων.  Αναλογικά, λοιπόν, ο αριθμός των κρουσμάτων (85) μπορεί να κριθεί περιορισμένος.

Επομένως, η πρόληψη και η ορθή οργάνωση των υγειονομικών δομών είναι αποτελεσματικές για τον έλεγχο της μετάδοσης του ιού.

Ιολογία

>>Κορωνοϊοί – μεγάλοι, RNA ιοί που περιβάλλονται από φάκελο

2 από τους 4 υπότυπους προσβάλλουν τον άνθρωπο

άλλοι ξενιστές: νυχτερίδες, θηλαστικά πχ καμήλες, μυρμηγκοφάγοι (ζωωνόσοι)

4 ανθρώπινοι κορωνοϊοί είναι ενδημικοί παγκοσμίως > 10-30% των λοιμώξεων ανώτερου αναπνευστικού ήπιας συμπτωματολογίας

>>Επιδημίες

2002 Ιός του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (SARS) - 8.096 λοιμώξεις και 774 θανάτους – πανδημία ανά την υφήλιο

2012 Κορωνοϊός του αναπνευστικού συνδρόμου της Μέσης Ανατολής (MERS) - 2.494 λοιμώξεις και 858 θανάτους – περιορισμένη επέκταση εκτός Μέσης Ανατολής

2019 Covid-19

Η γενετική αλληλουχία του ιού έχει πλήρως καθοριστεί (The New England Journal of Medicine, 20/02/2020)

Κλινική εικόνα

>> Όλες οι ηλικιακές ομάδες, διάμεση ηλικία 56 έτη, οριακά συχνότερο σε άνδρες (The Journal of the American Medical Association, 7/2/20)

>> Μεταδοτικότητα ακόμα και από ασυμπτωματικούς φορείς χωρίς συμπτώματα ή απεικονιστικά ευρήματα για 7-14 ημέρες (The Journal of the American Medical Association, 21/2/20)

>> Αναφορά ενός περιστατικού στην Κίνα με πιθανή περίοδο επώασης 27 ημέρες

Το ιϊκό φορτίο στις εκκρίσεις από το ανώτερο αναπνευστικό ασυμπτωματικών ασθενών μπορεί να είναι αντίστοιχο των συμπτωματικών (The New England Journal of Medicine, 19/02/20).

Μελέτη στο The New England Journal of Medicine (18/02/20) έδειξε ότι η διαλογή με βάση την κλινική συμπτωματολογία σε 126 Γερμανούς ταξιδιώτες που είχαν επιστρέψει στη Φρανκφούρτη από τη Γιουχάν απέτυχε να εντοπίσει 1 ασυμπτωματικό και 1 ολιγοσυμπτωματικό φορέα του κορωνοϊού

Πρόγνωση

80% των ασθενών εμφανίζουν ήπια συμπτώματα

14% σοβαρή νόσος όπως πνευμονία

5% πολύ σοβαρή νόσος όπως αναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτικό σοκ

2% θανατηφόρος νόσος με την πιθανότητα να αυξάνεται με την ηλικία και με την παρουσία συμπαραμαρτούντων νοσημάτων (καρδιαγγειακά, καρκίνο, ανοσοανεπάρκεια)

0.2% θνητότητα σε ασθενείς κάτω των 39 ετών

>> !! Υψηλό ποσοστό ενδονοσοκομειακής μετάδοσης μεταξύ ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και νοσηλευόμενων ασθενών έως 30% >> Σημασία της εκπαίδευσης, διαθεσιμότητας προστατευτικών μέτρων και φροντίδας των νοσούντων

Θεραπεία

>> Υποστηρικτική αγωγή

>> Ευρέως φάσματος αντι-ιικοί παράγοντες (ρεμδεσιβίρη, λοπιναβίρη/ριτοναβίρη, ιντερφερόνη-β)

>> Εμβόλιο (πλατφόρμες παρασκευής αντίστοιχων εμβολίων για το SARS-MERS, νεότερες τεχνολογίες βασιζόμενες στο αγγελιαφόρο mRNA)

>> Πλάσμα αίματος ασθενών που έχουν θεραπευτεί και περιέχει αντισώματα έναντι του ιού μπορεί δυνητικά να βοηθήσει βαρέως πάσχοντες ασθενείς

>> Εξωσωματική υποστήριξη της ζωής με ειδική μεμβράνη οξυγόνωσης (ECMO) σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρού βαθμού αναπνευστική ανεπάρκεια και υποξυγοναιμία – είναι ιδιαίτερα ακριβή τεχνική, απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό και εξοπλισμό, και η αποτελεσματικότητά της δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς (The Journal of the American Medical Association, 19/02/20)

>> Πάνω από 80 κλινικές μελέτες στην Κίνα για να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα διαφορετικών προσεγγίσεων έναντι του κορωνοϊού (Nature Reviews Drug Discovery 15/02/20)

Πρόληψη

• Απλά μέτρα υγιεινής
• τακτικό πλύσιμο των χεριών
• κάλυψη του στόματος στο βήχα ή το πτέρνισμα
• τακτική απολύμανση των χώρων που συναθροίζονται άτομα
• εθελοντική απομόνωση ατόμων που έχουν συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης

Έκτακτο Συμβούλιο Υπουργών Υγείας της Ε.Ε.

Αυξημένη ετοιμότητα για έγκαιρη αναγνώριση και διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης

Μηχανισμός αλληλεγγύης και υποστήριξης των χωρών της ΕΕ αλλά και τρίτων χωρών που θα παραστεί ανάγκη

Εισήγηση Ελλάδας > ψηφιακή πλατφόρμα on time (Ποια είναι αυτά τα περιστατικά τα οποία είναι επικίνδυνα, ποια έρχονται, ποια ελέγχονται, ποια είναι θετικά, ποια αρνητικά, ποια η επιδημιολογική αλληλουχία, πώς αντιδρούν στη φαρμακευτική αγωγή, ποια οδηγούνται σε ίαση)

Οργάνωση υγειονομικών δομών

1)    Ταχεία αναγνώριση των κρουσμάτων

2)    Δημιουργία ειδικών χώρων υποδοχής, απομόνωσης και θεραπείας

3)    Μέριμνα για εξυπηρέτηση μεγάλου αριθμού περιστατικών – δημιουργία κέντρων αναφοράς

4)    Ενημέρωση και εκπαίδευση πολιτών ώστε να απευθύνονται στην κατάλληλη δομή ανάλογα με τα συμπτώματά τους με έμφαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα και παραπομπή μόνο των επιπλεγμένων περιστατικών στα τριτοβάθμια νοσοκομεία

5)    Διασφάλιση της υγείας του προσωπικού των υγειονομικών δομών

>ξεκάθαρο σχέδιο για τα μέσα προστασίας (μάσκες με φίλτρα προστασίας, γάντια, ειδικά γυαλιά ώστε να αποφεύγεται η επαφή με τα βιολογικά υγρά των ασθενών)

>επάρκεια και συνεχής ανεφοδιασμό με μέσα προστασίας

>εκπαίδευση του προσωπικού για την εφαρμογή και την αφαίρεση των προστατευτικών μέσων

Πρόληψη γενικευμένης πανδημίας

• Επενδύσεις στη έρευνα (μοτίβο μετάδοσης, επιδημιολογία, θνητότητα ανά ηλικιακή ομάδα, έκβαση νοσήματος, παράγοντες κινδύνου για νόσηση, ο ρόλος των ασυμπτωματικών και ολιγοσυμπτωματικών φορέων στην εξάπλωση της νόσου, ο ρόλος της «υπερμετάδοσης» από έναν ασθενή σε πολλούς ανθρώπους, ο ρόλος των περιβαλλοντικών παραγόντων)
• Υποστήριξη οικονομικά ανίσχυρων χωρών (διαθεσιμότητα βασικών διαγνωστικών και θεραπευτικών μέσων, εμβόλια που δεν απαιτούν ψύξη)
• Κοινωνικοπολιτική προσέγγιση (ενημέρωση, εκπαίδευση και ευαισθητοποίηση των πολιτών, κοινωνική ευθύνη, αποφυγή στιγματισμού)

Δυναμικό εμμένουσας μεταδοτικότητας του νέου κορωνοϊού (The Journal of the American Medical Association, 11/02/20)

Μεταδοτικότητα δείκτης R0:  ο αριθμός των επιπλέον ατόμων που θα νοσήσουν κατά τη διάρκεια της νόσησης ενός κρούσματος. Τιμές του δείκτη R0 κάτω από 1 υποδηλώνουν ότι η επιδημία θα φθίνει, ενώ τιμές πάνω του 1 δείχνουν το δυναμικό της επιδημίας για εμμένουσα μεταδοτικότητα.

R0 Covid-19: 2-3

Πανεπιστήμιο Johns Hopkins: Δεν αποκλείεται η πιθανότητα ο ιός να γίνει ενδημικός σε όλο τον κόσμο και να έχουμε επιδημίες σε ετήσια βάση κυρίως ήπιας συμπτωματολογίας, αντίστοιχα με τη γρίπη

Μέτρα καραντίνας

Πολλές χώρες μεταξύ των οποίων και οι ΗΠΑ έχουν απαγορεύσει την είσοδο στα εδάφη τους κινέζων πολιτών αλλά και ατόμων που έχουν επισκεφθεί την Κίνα τις τελευταίες 14 ημέρες.

Στο παρελθόν τέτοια μέτρα λίγο μόνο βοήθησαν στην καθυστέρηση της επέκτασης μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων

Προληπτικός έλεγχος στις πύλες εισόδου ταξιδιωτών κάθε χώρας και η ιχνηλασιμότητα των επαφών που είχε κάθε ασθενής μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικά.

Ατομικές ελευθερίες (??)

Η επιβολή υποχρεωτικών μέτρων δημόσιας υγείας θα πρέπει να αξιολογείται και να δικαιολογείται βάσει ενός νομικού και δεοντολογικού πλαισίου (Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ):

(1) Τα άτομα πρέπει να ενέχουν σημαντικό κίνδυνο εξάπλωσης μιας επικίνδυνης, μολυσματικής νόσου

(2)  Οι παρεμβάσεις πρέπει να βελτιώνουν τους κινδύνους

(3) Απαιτούνται τα λιγότερο περιοριστικά μέσα που είναι απαραίτητα για την επίτευξη των στόχων δημόσιας υγείας

(4) Η χρήση του εξαναγκασμού πρέπει να είναι ανάλογη προς τον κίνδυνο

(5) Οι αξιολογήσεις πρέπει να βασίζονται στα καλύτερα διαθέσιμα επιστημονικά στοιχεία.

Σε αναδυόμενες κρίσεις, όταν η επιστήμη είναι αβέβαιη, η υιοθέτηση της "αρχής της προφύλαξης" είναι λογική για τη διασφάλιση της δημόσιας ασφάλειας.

Ωστόσο, οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για την υγεία δεν δικαιολογούν αδιάκριτα, υπέρμετρα ή υπερβολικά εξαναγκαστικά μέτρα χωρίς τη δέουσα επιστημονική τεκμηρίωση.

Ο Διευθυντής του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) Tedros Adhanom Ghebreyesus τάχθηκε εναντίον οποιονδήποτε μέτρων γενικευμένης εφαρμογής με βάση τις υπάρχουσες αποδείξεις και τα στοιχεία δημόσιας υγείας. Χαρακτηριστικά, ο ΠΟΥ αναφέρει ότι σκοπός είναι να περιοριστεί ο ιός και όχι οι άνθρωποι.

Επιπτώσεις στην οικονομία

• Τουρισμός – μειωμένη επισκεψιμότητα προς και από την Κίνα
• Εμπόριο – περιορισμοί στην ελεύθερη διακίνηση αγαθών και πρώτων υλών από και προς την Κίνα
• Ναυτιλία – αδυναμία προσέγγισης στους λιμένες της Κίνας (ακόμα και πλοίων ελληνικών συμφερόντων) και αναβολή ετήσιας επιθεώρησης και επισκευών και, κατά συνέπεια, ανανέωσης πιστοποιητικών αξιοπλοίας

Θάνος Δημόπουλος
Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
Πρύτανης ΕΚΠΑ