Πώς αντιμετωπίζονται οι ογκολογικοί ασθενείς τελικού σταδίου;

Παγκόσμια Ημέρα κατά του Καρκίνου ήταν η περασμένη Τρίτη 4 Φεβρουαρίου και εκείνη την ημέρα συναντήσαμε τον ψυχίατρο-ψυχαναλυτή Δημήτρη Σακελλάρη, επιστημονικό υπεύθυνο του Κέντρου Ηµέρας για Ψυχολογική Υποστήριξη Ασθενών µε Καρκίνο, το οποίο λειτουργεί στην Αθήνα. Μας μίλησε για τις αιτίες και τις αισθητές συνέπειες από την πλήρη περιθωριοποίηση της ψυχιατρικής παρέμβασης σε ογκολογικούς ασθενείς τελικού σταδίου, για τη σχέση του ψυχιάτρου με τον ασθενή του, καθώς και την υστέρηση του δημοσίου συστήματος Υγείας της χώρας μας ως προς την παρηγορητική πρακτική. 

Γιατρέ, είναι μόνο θέμα υποστελέχωσης ή και παρηκμασμένων αντιλήψεων το γεγονός ότι δεν προσφέρονται υπηρεσίες ψυχιατρικού ή ψυχοθεραπευτικού περιεχομένου στους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονται σε ογκολογικές κλινικές του ΕΣΥ της χώρας μας, καθώς και στους εξωτερικούς ογκολογικούς ασθενείς των νοσοκομείων του ΕΣΥ;
Οι κυρίαρχες αντιλήψεις της σύγχρονης σωματοκεντρικής ιατρικής και ο τρόπος µε τον οποίο προσεγγίζονται οι βαριές ασθένειες είναι παραπάνω από σίγουρο ότι απαξιώνουν και υποβαθμίζουν τον ψυχικό παράγοντα και τη συμμετοχή του, στην πορεία µιας σωµατικής νόσου.

Το ότι ο ψυχισµός, η ψυχή, παίζει σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση σωµατικών διαταραχών αποτελεί πεποίθηση των ανθρώπων από πολύ παλιά. Ο Ιπποκράτης ήδη είχε συνδέσει τη μελαγχολία µε την εµφάνιση σοβαρών σωµατικών νοσημάτων (και καρκίνου). Ο Γαληνός τον δεύτερο µ.Χ. αιώνα παρατηρούσε ότι οι γυναίκες µε καρκίνο του µαστού είχαν µια ιδιαίτερη ξεχωριστή συναισθηµατική λειτουργία. Οι σύγχρονες ψυχοσωµατικές θεωρίες, που προσπαθούν να διερευνήσουν τη σχέση του ψυχισµού µε το σώµα και τις αρρώστιες, έχουν περίπου µια ιστορία 100 χρονών. 

Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός πως στη χώρα µας το σύνολο σχεδόν των γιατρών αγνοεί τις σχετικές ψυχαναλυτικές-ψυχοσωµατικές απόψεις, υποβαθμίζει τον ρόλο του ψυχικού, εµµένοντας στη διχοτόμηση του ψυχικού και του σωµατικού, µε αποτέλεσµα να προσανατολίζεται αποκλειστικά στην αντιµετώπιση της αρρώστιας και να αδιαφορεί για το πάσχον άτοµο σαν ολόκληρη προσωπικότητα. Οι περισσότεροι ογκολόγοι, για παράδειγµα, µοιάζει να µην αντιλαµβάνονται τα ψυχικά προβλήματα που δημιουργεί ο καρκίνος ή τα υποβαθμίζουν και απαξιώνουν την ανάγκη ψυχικής στήριξης των ασθενών τους. Σαν να λειτουργούν στο πλαίσιο της ευρύτατα ισχυρής πίστης του ψυχοσωματικού δυϊσμού, όπου το ψυχικό και το κοινωνικό πεδίο δεν µας αφορούν. Κατά συνέπεια και η οργάνωση αντίστοιχων υπηρεσιών ψυχικής στήριξης των ογκολογικών ασθενών είναι υποβαθμισμένη.

Ποια είναι τα κύρια λυτρωτικά στοιχεία τα οποία μπορεί να προσφέρει η ψυχιατρική - ψυχοθεραπευτική κάλυψη σε έναν ογκολογικό ασθενή;
Η διάγνωση του καρκίνου, χωρίς αμφιβολία, είναι ένα γεγονός που θέτει σε κρίση τη ζωή των ανθρώπων. Πρόκειται για μια αλλαγή που παίρνει τον χαρακτήρα ανατροπής των ισορροπιών και των σταθερών σε όλα τα επίπεδα. Σωματικά, ψυχικά, οικογενειακά, οικονομικά και κοινωνικά. Συνήθως γίνεται αντιληπτό σαν ένα γεγονός βίαιο, απροσδόκητο –σαν κεραυνός εν αιθρία– που απαιτεί και επιβάλλει μια σειρά αλλαγών που συνολικά θέτουν τη ζωή των ανθρώπων σε διαφορετική τροχιά. Ποτέ τα πράγματα δεν θα είναι όπως πριν, και αυτό ανεξάρτητα από την έκβαση της νόσου. Οι επώδυνες σωματικές θεραπείες (φαρμακευτικές, χειρουργικές κ.λπ.) που περιλαμβάνουν απώλειες τμημάτων του σώματος, οι υποτροπές και μεταστάσεις με τους νέους κύκλους θεραπειών και η ισχυρή σύνδεση της νόσου με τον θάνατο –πραγματική και φαντασιωτική– προκαλούν έντονες συγκινησιακές φορτίσεις, εξαντλούν τις αντοχές των ανθρώπων και δοκιμάζουν την ψυχική οικονομία που καλείται να εμπεριέξει και να διεργαστεί μια σειρά από αρχαϊκά άγχη και αγωνίες.

Η απειλή της Απώλειας και η ίδια η απώλεια σαν γεγονός αποτελεί κεντρικό ζήτημα της ψυχικής ζωής για κάθε άνθρωπο, όμως στον συγκεκριμένο χώρο της Ογκολογίας μοιάζει σαν ο ψυχισμός να κατακλύζεται από την καταθλιπτικά δεσπόζουσα παρουσία της, γεγονός που απαιτεί μια τεράστια σε έκταση, συνεχή ψυχική εργασία επί των απωλειών. Η επιτυχία ή η αποτυχία αυτής της εργασίας αποτελεί τη βασική συνιστώσα για την ψυχική υγεία του καρκινοπαθούς, την προσαρμογή στην αρρώστια και την αντιμετώπισή της – ενδεχομένως και έναν σημαντικό παράγοντα για την πορεία και την τελική έκβαση της νόσου. Αυτή η εργασία επί των απωλειών δεν είναι τίποτα άλλο από την ψυχική εργασία του πένθους.

Το πένθος, ίσως χρειάζεται να το τονίσω, είναι φυσιολογική ψυχική διεργασία που πρέπει να διευκολύνεται. Αν και μοιάζει στην κατάθλιψη, δεν είναι, και θα αποτελούσε μεγάλη αστοχία να αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά και να εμποδιστεί. Και εδώ θα ήθελα να το υπογραμμίσω: Η ικανότητα του ψυχισμού να αναλάβει την εργασία επί των απωλειών και να πενθήσει δεν είναι δεδομένη.

Τα ιδιαίτερα ψυχικά χαρακτηριστικά του κάθε ατόμου μπορεί να εμποδίσουν την επεξεργασία των απωλειών με αποτέλεσμα να δυσκολεύει η αντιμετώπιση της νέας πραγματικότητας που η αρρώστια επιβάλλει. Για παράδειγμα ασθενείς με δυσκολίες στην εργασία του πένθους (π.χ. ναρκισσιστικές προσωπικότητες) συχνά αρνούνται τις ενδείξεις μιας αρχόμενης αρρώστιας καταφεύγοντας σε αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές εμποδίζοντας θεραπείες ή επιλέγοντας θεραπείες αμφίβολης αποτελεσματικότητας.

Με λίγα λόγια απαιτούνται μια σειρά από ψυχικές προϋποθέσεις που όταν δεν υπάρχουν, είναι ανάγκη να δημιουργηθούν στο πλαίσιο της θεραπείας και με αυτή την έννοια προσδιορίζουν και το κύριο περιεχόμενο της ψυχοθεραπευτικής εργασίας.

Ποια είναι τα βασικά αιτήματα των δικών σας ογκολογικών ασθενών, κατά τη διάρκεια των πρώτων σας συναντήσεων; Τι αναμένουν από εσάς;
Το σύνολο σχεδόν των ασθενών αναζητά ψυχική βοήθεια κυρίως γιατί υποφέρουν ψυχικά. Έχουν άγχος θανάτου, κατάθλιψη, νιώθουν απελπισμένοι. Αισθάνονται αβεβαιότητα για το μέλλον τους, φοβούνται την εξάρτηση και την ποιοτική υποβάθμιση της ζωής τους, συχνά νιώθουν ενοχές-νοηματοδόντας την αρρώστια σαν τιμωρία τους – και, το κυριότερο, είναι μόνοι και αισθάνονται αβοήθητοι.

Το ιατροκεντρικό πλαίσιο φροντίδας, προσανατολισμένο κυρίως στην αντιμετώπιση της σωματικής νόσου, δεν τους διευκολύνει να μιλήσουν σαν πρόσωπα-υποκείμενα και οι δικοί τους άνθρωποι μπροστά στην αρρώστια αισθάνονται δύσκολα και αμήχανα, καταδικάζοντάς τους σε μια συνομωσία σιωπής. Η εμπειρία της αρρώστιας και του θανάτου απονοηματοδοτείται και εκφυλίζεται σε μια αμυντική ενασχόληση με το σωματικό, ενώ το ψυχικό βίωμα υποβαθμίζεται, αν δεν εξορίζεται τελείως.

Σε αυτό το πεδίο, επιτρέψτε μου να πω, εμφανίζεται η σύγχρονη τάση του Δυτικού Πολιτισμού που προσπαθώντας να διατηρήσει τη ναρκισσιστική ψευδαίσθηση της παντοδυναμίας του, τείνει να διαψεύδει και να υποβαθμίζει τον θάνατο στο συλλογικό και κοινωνικό επίπεδο, μετατρέποντάς τον σε μια σχεδόν ένοχη ατομική υπόθεση, εμποδίζοντας έτσι τις διεργασίες του πένθους.

Οι ογκολογικοί ασθενείς έρχονται σε εμάς για να μιλήσουν για αυτό που τους απαγορεύεται να μιληθεί

Με αυτή την έννοια οι ογκολογικοί ασθενείς έρχονται σε εμάς και για να μπορέσουν να αισθανθούν σαν πρόσωπα, υποκείμενα μιας οριακής εμπειρίας, να μιλήσουν για αυτό που τους απαγορεύεται να μιληθεί και που συχνά οι ίδιοι απαγορεύουν στον εαυτό τους, όντας πολλές φορές ψυχικά οργανωμένοι με ένα περισσότερο ψυχοσωματικό τρόπο, δηλαδή με έναν τρόπο που τους οδηγεί να ζουν εξόριστοι από την ψυχική τους σκηνή.

Το αίτημα, λοιπόν, για μια προσωπική-ατομική νοηματοδότηση της ζωής, της αρρώστιας και του θανάτου, που εμπεριέχει τη διεργασία του πένθους και την εγγραφή της εμπειρίας στην ιστορία του ατόμου είναι αίτημα που η ψυχοθεραπευτική διαδικασία οφείλει να είναι σε θέση να αποδεχτεί, να εμπεριέξει και ίσως να διεργαστεί. Με αυτό το περιεχόμενο, με αυτούς τους στόχους μπορεί να κριθεί η επιτυχία ή η αποτυχία της ψυχοθεραπευτικής εργασίας.

Πόσο ισχυρή είναι η ταύτιση του ψυχιάτρου - ψυχοθεραπευτή με τον ογκολογικό ασθενή του; Θα μπορούσαμε να πούμε ότι ο ίδιος ο ψυχίατρος βιώνει και την απώλεια και το πένθος και τη θλίψη, στην περίπτωση κατά την οποία ένας ογκολογικός ασθενής του πάψει πλέον να ζει;
Η ψυχοθεραπεία είναι μια σχέση βαθιά ψυχική. Και για τον ψυχοθεραπευτή είναι μια δοκιμασία. Καλείται να διαχειριστεί επώδυνα συναισθήματα και δύσκολες καταστάσεις. Θα εκτεθεί σε καταστάσεις αβεβαιότητας και θα νιώσει συναισθήματα αδυναμίας, ματαίωσης και απελπισίας. Θα μπει δηλαδή και αυτός σε μια διεργασία πένθους. Η καλή εκπαίδευσή του και το στηρικτικό επαγγελματικό του περιβάλλον θα τον βοηθήσουν να τα βγάλει πέρα με αυτές τις δύσκολες καταστάσεις και να μην εξουθενωθεί.

Ο ψυχοθεραπευτής δεν είναι το παντοδύναμο άτομο που με το άγγιγμα του μαγικού ραβδιού θα μεταμορφώσει τον άλλον και θα τον απαλλάξει από τα δεινά του. Είναι και ο ίδιος θνητός, είναι και ο ίδιος ευάλωτος στην ασθένεια και γνωρίζει τα όριά του. Αυτό που αποτελεί το κύριο καθήκον του είναι να μπορεί να διατηρεί τη διαθεσιμότητά του ώστε να συμβαδίζει με τον άνθρωπο που έχει απέναντι του, να ακούει, να βλέπει, να συναισθάνεται, να σκέφτεται σε σχέση με τον άλλον, τελικά να πορεύεται μαζί του και όχι ερήμην του.

Αλλάζει ουσιαστικά τον ίδιον τον ογκολογικό ασθενή η διαδικασία της ψυχιατρικής ψυχοθεραπείας; Πρόκειται για μία πρακτική η οποία παρεμβαίνει ουσιαστικά στον ψυχισμό ή ακόμη και στην ίδια τη νόσο του ογκολογικού ασθενή;
Το εάν αυτή η εργασία μπορεί να επηρεάσει την εξέλιξη της νόσου είναι κάτι που θα το επιθυμούσαμε, θα το ελπίζαμε και το κρατάμε ανοιχτό μέσα μας σαν μια δυνατότητα. Η ψυχοθεραπεία οιασδήποτε θεωρητικής έμπνευσης και τεχνικής δεν είναι παντοδυναμική διαδικασία, και θα ήταν άδικο να κρίνεται με παντοδυναμικές προσδοκίες. Δεν είναι η μάγισσα που με το ραβδάκι της θα μας μεταμορφώσει σε πρίγκιπες και πριγκίπισσες. Είναι μια ψυχική εργασία με στόχο την αλλαγή. Έχει όρια, επιτυχίες και αποτυχίες. Εάν όμως βοηθά κάποιον να πενθήσει τις απώλειές του, αν τον βοηθάει να μην αισθάνεται ένοχος επειδή είναι άρρωστος, αν του δίνει τη δυνατότητα να διαχειρίζεται πιο ικανοποιητικά τις σχέσεις του με τους άλλους και τον εαυτό του, αν τον στηρίζει στη μάχη για τη ζωή του και εάν σε τελική ανάλυση τον βοηθάει να παραμείνει ψυχικά ζωντανός, τότε, νομίζω, έχει πετύχει τους στόχους της στο ακέραιο και έχει ανταποκριθεί στις προσδοκίες μας.

Υπάρχει, πραγματικά, νόημα για ψυχιατρική - ψυχοθεραπευτική παρέμβαση στους ογκολογικούς ασθενείς τελικού σταδίου ή σε αυτό το στάδιο έχει ήδη επέλθει η πλήρης παραίτηση των ασθενών από την ελπίδα για ζωή;
Οι τρόποι με τους οποίους οι άνθρωποι αντιμετωπίζουν το τέλος της ζωής είναι ένας συνδυασμός των ατομικών ψυχικών χαρακτηριστικών και του πολιτισμού μέσα στον οποίο υπάρχουν. Το πένθος είναι πάνω απ’ όλα κοινωνική διεργασία. Εμποδίζεται ή διευκολύνεται. Οι κοινωνικές τελετουργίες του παρελθόντος που διευκόλυναν το πένθος, στην εποχή μας έχουν αποδυναμωθεί. Για παράδειγμα σε πολλές πολυκατοικίες απαγορεύεται να κρατήσουν και να ξενυχτήσουν το νεκρό.
Για να απαντήσω στο ερώτημά σας, η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση στους ασθενείς τελικού σταδίου προσπαθεί να βοηθήσει τον ασθενή και τους δικούς του ανθρώπους να ζήσουν την επώδυνη οριακή εμπειρία του τέλους της ζωής. Αυτό που συνήθως γίνεται, η συνηθισμένη στάση συγγενών και φίλων, εξαντλείται σε άνευ νοήματος συμπεριφορές όπου κανείς δεν μιλά και όλοι ψεύδονται. Είναι η στάση που χαρακτήρισα σαν συνωμοσία σιωπής. Οι άνθρωποι, χωρίς να είναι ιατρικά απαραίτητο, πεθαίνουν στα νοσοκομεία και όχι στα σπίτια τους.