Τα σκοτεινά όρια ασθένειας και υγείας

Ο Σεπτέμβριος σηματοδοτεί μιαν επανεκκίνηση δραστηριοτήτων μετά την καλοκαιρινή ανάπαυλα, για όσους υπάρχει πλέον οικονομική δυνατότητα ανάπαυλας. Στα πλαίσια αυτής της φθινοπωρινής προσπάθειας (να τρέξουν στο φουλ οι μηχανές) αρχίζει να ευαίσθητοποιεί το γενικό κοινό με ανάλογα μηνύματα και η «βιομηχανία» των μαζικών προληπτικών εξετάσεων, η βιομηχανία του περίφημου μαζικού check-up επί παντός επιστητού.

Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον πρόσεξα πρόσφατα ανάρτηση στα social media μιας ιστοσελίδας παροχής ιατρικών υπηρεσιών: Για την υγεία σου κλείσε τώρα άμεσα ραντεβού με ρευματολόγο, καρδιολόγο, ενδοκρινολόγο, ψυχίατρο ψυχοθεραπευτή κλπ, περιέχει όλες τις ειδικότητες και απευθύνεται κυκλικά σε όλες τις ειδικότητες. Η ανάρτηση διατυπώνεται με τέτοιο τρόπο ώστε μέσα από τον φόβο της ασθένειας να καθίσταται αυτονόητη, ως προληπτικό μέτρο, η εξέταση από όλες πλέον τις ιατρικές ειδικότητες! Σε άλλη ιστοσελίδα παροχής ιατρικών υπηρεσιών εμφανίζονται φοβερές οικονομικές προσφορές για διενέργεια βιοχημικών ή απεικονιστικών διαγνωστικών εξετάσεων τύπου «προλαβαίνεις την προσφορά μέχρι την τάδε ημερομηνία»! Μια θλιβερή κατά την άποψή μου εικόνα σούπερ μάρκετ της υγείας χτισμένη πάνω στην προαγωγή του φόβου της ασθένειας σε μαζικό επίπεδο και σε πληθυσμούς κλινικά υγιών-ασυμπτωματικών ανθρώπων.

Μέχρι πρότινος (αρκετές δεκαετίες πιο πίσω) κάθε άτομο εθεωρείτο υγιές μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Σήμερα η αντίληψη για την ιατρική φροντίδα μάς θεωρεί όλους άρρωστους μέχρι να αποδειχθεί ότι είμαστε τελικά υγιείς, αλλά και αυτό με αίσθηση του προσωρινού. Τα όρια μεταξύ ασθένειας και υγείας έχουν καταστεί πλέον εξαιρετικά σκοτεινά. Σε αυτό έχει βέβαια συντελέσει και η προοδευτική πτώση των (επίσημων) φυσιολογικών τιμών παραμέτρων όπως πχ η χοληστερίνη, το σάκχαρο, η τιμή της αρτηριακής πίεσης κλπ. Τη δεκαετία του '80 το προτεινόμενο ανώτατο φυσιολογικό όριο για την ολική χοληστερίνη ήταν 250, στη συνέχεια αρχίσει να κατεβαίνει προοδευτικά. Η ίδια τάση παρατηρήθηκε και στις τιμές του σακχάρου έτσι ώστε η πτώση των επίσημων φυσιολογικών επιπέδων του σακχάρου να χαρακτηρίζει σήμερα «διαβητικούς» ένα υψηλό ποσοστό ατόμων που πριν από μερικά χρόνια εθεωρούντο υγιείς. Και βέβαια η ελάττωση των τιμών φυσιολογικών ορίων σημαίνει ακόμη μεγαλύτερη συνταγογράφηση φαρμάκων και ακόμη περισσότερες διαγνωστικές εξετάσεις.

Τι συμβαίνει άραγε στην πραγματικότητα; Άλλαξε τόσο πολύ η φύση μας και η γενετική μας ταυτότητα; Αυτό που είναι βέβαιο είναι ότι άλλαξαν οι διατροφικές συνήθειες, η κατανάλωση θερμίδων αυξήθηκε και -σε συνδυασμό με τη διάδοση καθιστικής ζωής- σήμερα έχουμε περισσότερους παχύσαρκους στον γενικό πληθυσμό.

Όμως ποιος είναι αυτός που καθορίζει τελικά τα όρια φυσιολογικών τιμών των βιολογικών παραμέτρων; Ποια είναι τελικά η μυστική Αόρατος Αρχή που μας επιβάλλει το τι είναι και δεν είναι φυσιολογικό; (όπως έλεγαν τα μέλη της ιστορικής Φιλικής Εταιρείας, αλλά κανείς δεν έμαθε ποτέ ποια ήταν αυτή η Αόρατος Αρχή).

Στη σύγχρονη κλινική επιστήμη η Αόρατος Αρχή δεν είναι καθόλου αόρατος, είναι πολύ απλά μέλη διεθνών επιστημονικων επιτροπών οι οποίες συντάσσουν τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες για την κλινική πρακτική σε κάθε ιατρική ειδικότητα. Η επόμενη ερώτηση του αδαούς μέσου ανθρώπου είναι με ποια κριτήρια γίνεται μέλος κάποιος αυτών των επιτροπών; Η απάντηση είναι ότι η επιλογή γίνεται από τις Διεθνείς Επιστημονικές Εταιρείες με βάση αριστεία σε ακαδημαϊκά κριτήρια, κριτήρια κλινικής εμπειρίας και (κυρίως) κριτήρια συμμετοχής/σχεδιασμού σε παγκόσμιες-πολυκεντρικές κλινικές μελέτες που περιλαμβάνουν χιλιάδες ασθενείς (βλ. μελέτες δοκιμής φαρμάκων). Οι περισσότερες μελέτες φαρμάκων σήμερα είναι αυτονόητο ότι χρηματοδοτούνται και από τη φαρμακοβιομηχανία τα κίνητρα της οποίας σαφώς δεν είναι ανιδιοτελή. Και συχνά μέλη επιστημονικών επιτροπών που συμμετέχουν στη σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών έχουν ιδιοτελή σχέση με τη φαρμακοβιομηχανία (βλ. conflict of interest). Με πολλή προσοχή έβλεπα τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (2019) που αφορούν τις τιμές της χοληστερίνης ως ιδανικό στόχο θεραπείας στην πρωτογενή πρόληψη (σε κάποιον που δεν έχει εκδηλώσει ασθένεια) αλλά και στη δευτερογενή πρόληψη (εκεί που έχει εκδηλωθεί ασθένεια και τα πράγματα είναι πιο αυστηρά). Εκεί τα προτεινόμενα από τις οδηγίες επίπεδα της περίφημης «κακής χοληστερίνης» (LDL) (έτσι την αποκαλεί ο πολύς κόσμος) έχουν ως στόχο θεραπείας την τιμή (<55) ιδιαίτερα σε όσους ταξινομούνται σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Αυτό αντιστοιχεί σε πρωτοφανή χαμηλά επίπεδα LDL στο αίμα και επί της ουσίας προτείνεται πλέον μια επιθετική φαρμακευτική αγωγή (το μήνυμα είναι κυριολεκτικά να εξαφανιστεί η LDL) που πιθανά δεν μπορεί να επιτευχθεί μέσω χρήσης κοινών στατινών, έμμεσα προτείνεται λοιπόν μια κατηγορία ακριβών νέων φαρμάκων τα οποία κυριολεκτικά μπορούν να ισοπεδώσουν τη χοληστερίνη.

Είναι προφανές ότι με τόσο χαμηλά τα προτεινόμενα επίπεδα χοληστερίνης πολύ λίγοι άνθρωποι θα παραμείνουν τελικά αφαρμάκωτοι και αχαπάκωτοι. Τις προάλλες μια κυρία που με είχε επισκεφτεί για να δει τι θα κάνει με τη χοληστερίνη της, παρεμπιπτόντως είχε ολική χοληστερίνη 215 (όχι κάποια σημαντική αύξηση), μου πρότεινε ότι πρέπει να πάρει φάρμακο διότι, όπως είπε, όλοι οι φίλοι της άνω των 50 ετών παίρνουν φάρμακο για χοληστερίνη! Η προοδευτική ελάττωση των φυσιολογικών ορίων και θεραπευτικών στόχων προβληματίζει πιστεύω κάθε σκεπτόμενο (ακόμη) κλινικό γιατρό ως προς το πού θα καταλήξει τελικά αυτή η τάση. Θεραπεύουμε τελικά ασθενείς ή θεραπεύουμε εργαστηριακές τιμές αμφιβόλου κλινικής αξίας; Θεραπεύουμε την ασθένεια ή το διαγνωστικό εύρημα σε μαζικές και μη στοχευμένες εξετάσεις; Θεραπεύουμε τη νόσο, τα ευρήματα ή τον ασθενή τελικά;

Τα αποτελέσματα της μεγάλης μελέτης PURE που δημοσιεύτηκε πρόσφατα (Σεπτέμβριος 2019) στο υψηλού κύρους επιστημονικό περιοδικό Lancet δείχνουν ότι η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει σήμερα κορυφαία αιτία θνητότητας, αλλά υπάρχει μια σταθερή τάση μείωσης της ιδιαίτερα σε κοινωνικές ομάδες που στέκονται καλά οικονομικά. Στα πλαίσια της μελέτης PURE μελετήθηκαν συνολικά 163.000 άτομα σε 21 διαφορετικά κράτη και σε 5 ηπείρους. Δυστυχώς αναμένεται, με βάση τη μελέτη αυτή, ότι ο καρκίνος θα γίνει σύντομα η πρώτη αιτία θανάτου στον πολιτισμένο κόσμο, ιδιαίτερα μεταξύ των οικονομικά ευκατάστατων ομάδων. Είναι ξεκάθαρο ότι κυρίως η αλλαγή στον τρόπο ζωής (όχι κάπνισμα, φυσιολογικό βάρος, αυξημένη φυσική δραστηριότητα) και η μείωση της οικονομικής ανισότητας έχουν νικήσει την αθηρωματική νόσο των αρτηριών και όχι τόσο οι ακριβές ιατρικές παρεμβάσεις ή/και η φαρμακευτική αγωγή. Ας λάβουν υπόψη τους αυτή τη μελέτη όσοι ειδικοί συνέταξαν τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας 2019 για τη χρόνια στεφανιαία νόσο και τις διαταραχές της χοληστερίνης. Οι άνθρωποι πεθαίνουν κυρίως από τις κοινωνικά τροποποιήσιμες αιτίες θανάτου (κάπνισμα, παχυσαρκία, κοινωνικές οικονομικές ανισότητες), ενώ την ίδια στιγμή οι ιατρικές εταιρείες προτείνουν ακριβά φάρμακα και ακριβές διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις. Η στεφανιαία νόσος, όπως φαίνεται από τα επιδημιολογικά στοιχεία, θα μεταναστεύσει σύντομα στον Τρίτο Κόσμο, βλ. Ινδία και Κίνα. Φανταστείτε τι ποσότητες φαρμάκων πρόκειται να συνταγογραφηθούν τις επόμενες δεκαετίες στον Τρίτο Κόσμο, συνταγές που θα αφορούν εκατοντάδες εκατομμύρια κόσμο! Εν τω μεταξύ οι Κινέζοι και οι Ινδοί θα γίνονται σιγά-σιγά υπέρβαροι και παχύσαρκοι εφόσον υιοθετούν το αμερικανικό life style το οποίο οι Αμερικανοί έχουν αρχίσει να αποβάλλουν.

Θυμήθηκα εδώ τα προφητικά λόγια του διαπρεπούς μέντορα και καθηγητή Καρδιολογίας κ. Ευτύχιου Βορίδη, σε παλαιότερη συνέντευξή του στη δημοσιογράφο Γαλήνη Φούρα, εφημερίδα Καθημερινή (2006): «Λέω καμιά φορά, γιατί παραδοξολογώ βεβαίως, ότι στον γιατρό πρέπει να πηγαίνεις μόνο με φορείο, αλλιώς πας και μπλέκεις... Οπου υπάρχει αρρώστια πρέπει να την πολεμήσουμε εκεί όπου η αρρώστια είναι επί θύραις. Αλλά το να μετατρέψουμε όλους τους υγιείς σε εν δυνάμει αρρώστους, βρίσκω ότι είναι αμαρτωλό και υποκρύπτει συμφέροντα».

O λόγος του Βορίδη αναδεικνύεται ουσιαστικός για τη βιομηχανία των τσεκάπ και για τις συνέπειές της.