Η άσκηση ως φάρμακο (μέρος 2ο)

Στο πρώτο μέρος αυτού του άρθρου, ο Θανάσης Δρίτσας, MD, FESC, καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, συνθέτης και συγγραφέας, αναπτύσσει τους 4 βασικούς παράγοντες που συνεισφέρουν στη συνολική προσέγγιση της υγείας ενός ατόμου. Τονίζει πως οι περισσότεροι καρδιολόγοι δεν μεριμνούν επαρκώς για το ζήτημα της φυσικής δραστηριότητας των ασθενών τους και δεν γνωρίζουν πώς να συνταγογραφήσουν την άσκηση για τους ασθενείς τους, γράφει για την έννοια της πρόληψης, τα ωφέλη της άσκησης και η κλινική τεκμηρίωση.

Η συνταγογράφηση της άσκησης

Προτείνεται στον θεράποντα γιατρό του ασθενούς να θεωρήσει το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας ως ένα ακόμη ζωτικό σημείο ((διεθνώς αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία η καταγραφή της φυσικής δραστηριότητας ως ζωτικό σημείο/Exercise Vital Sign/EVS), όπως δηλαδή θα καταγράψει το ύψος, το βάρος, την καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση, θα πρέπει να καταγράψει και τη φυσική δραστηριότητα. Αυτό που ενδιαφέρει είναι πόσες φορές την εβδομάδα πραγματοποιεί ο ασθενής μια μέτρια έως έντονη δραστηριότητα αερόβια δραστηριότητα, όπως π.χ. ζωηρός περίπατος (brisk walk). Ο γιατρός καταγράφει πόσες φορές την εβδομάδα συμβαίνει η δραστηριότητα και πόσα λεπτά αφιερώνει ο ασθενής στη δραστηριότητα αυτή. Σύμφωνα με τις αμερικανικές οδηγίες (US physical activity guidelines) ο ιδανικός στόχος ώστε να υπάρχει επαρκής αερόβια δραστηριότητα είναι τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας-έντονης άσκησης (moderate to vigorous physical activity, MVPA) ημερησίως για 5 φορές την εβδομάδα. Άρα το κατώφλι της ωφελιμότητας της άσκησης προτείνεται να είναι 150 λεπτά άσκησης την εβδομάδα. Εφόσον δεν μπορεί να ασκείται κάποιος σε ημερήσια βάση θα μπορούσε, ως απόλυτα ισοδύναμο, να συμπληρώνει τον προαναφερθέντα χρονικό στόχο (150 λεπτά) ακόμη και σε 2 ημέρες (βλ weekend) αν αφιερώσει περισσότερα από 30 λεπτά ανά ημέρα. H ψηφιακή τεχνολογία (και μέσω smartphone) σήμερα προσφέρει τη δυνατότητα μέτρησης αριθμού βημάτων ανα μονάδα χρόνου (ποδόμετρα). Επαρκής αερόβια δραστηριότητα θεωρείται 8.000-10.000 βήματα ημερησίως.

Υπάρχει ο μνημοτεχνικός κανόνας FITT όπου F-frequency, I-intensity, T-type of exercise, T-time (Συχνότητα, Ένταση, Τύπος, Χρόνος άσκησης). Η προτεινόμενη συχνότητα είναι τουλάχιστον 5 φορές την εβδομάδα (F=5). Η ένταση της άσκησης καθορίζεται από την αύξηση των καρδιακών παλμών και η προτεινόμενη ένταση είναι μέχρι 70% της μεγίστης προβλεπόμενης σύμφωνα με την ηλικία καρδιακής συχνότητας (η μεγίστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα καθορίζεται από την μαθηματική φόρμουλα 220-ηλικία). Ένας άλλος απλός τρόπος είναι ο μνημοτεχνικός κανόνας sing-talk (τραγούδι-ομιλία). Κατά τη διάρκεια μέτριας έντασης άσκησης η αναπνευστική λειτουργία επιτρέπει την ομιλία αλλά συχνά δεν επιτρέπει το τραγούδι. Όσον αφορά τον τύπο της (αερόβιας) άσκησης δεν υπάρχει αυστηρός καθορισμός τύπου (βλ. περπάτημα, ποδήλατο, τάπητας) αλλά φαίνεται ότι ο απλούστερος τύπος είναι το ζωηρό περπάτημα (brisk walk-MVPA). H προτεινόμενη διάρκεια άσκησης είναι περίπου 30 λεπτά ημερησίως ή εναλλακτικής διάρκειας σε λιγότερες ημέρες με ευρύτερο στόχο την ολοκλήρωση 150 λεπτών άσκησης την εβδομάδα.

Μπορεί η άσκηση να βλάψει;

Όταν σπούδαζα ιατρική στο Πανεπιστήμιο της Αθήνας (αρχές της δεκαετίας του ’80 στα πλαίσια της κλινικής μου εκπαίδευσης) όσους ασθενείς πάθαιναν έμφραγμα τους κρατούσαν σε κατάκλιση 25-30 ημέρες μέσα στο νοσοκομείο. Τότε η επιστήμη δεν γνώριζε τις ευεργεσίες της άσκησης και πίστευε ότι είναι καλύτερη η έλλειψη κίνησης. Σήμερα όσοι ασθενείς παθαίνουν έμφραγμα μένουν 1-2 ημέρες μέσα στο νοσοκομείο και προτρέπονται να ενταχθούν άμεσα σε προγράμματα άσκησης-καρδιακής αποκατάστασης. Σήμερα η καρδιολογία πιστεύει στην πρώιμη κινητοποίηση των ασθενών και όχι στην ακινησία, η άσκηση αποδεικνύεται μάλιστα ευεργετική ακόμη και σε ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια (μειωμένη λειτουργία της καρδιάς ως αντλίας) (βλ. επιστημονική εργασία των Laoutaris, Dritsas, Adamopoulos στο Ωνάσειο ΚΚ). Φαίνεται ότι η πιο σημαντική μορφή άσκησης για το καρδιαγγειακό σύστημα είναι η αερόβια άσκηση (πχ βάδισμα, τρέξιμο, ποδήλατο, τάπητας, κολύμπι) και έχει αποδειχθεί ότι 30-45 λεπτά άσκηση κάθε μέρα είναι η ιδανική συνταγή για πλήρη ωφέλεια από την αερόβια άσκηση. Στην πλειοψηφία των ασθενών μια ένταση αερόβιας άσκησης που αντιστοιχεί σε ρυθμούς γρήγορου περπατήματος είναι εξαιρετικά ωφέλιμη. Η πολύ έντονη άσκηση δεν φαίνεται να ωφελεί τους περισσότερους και μάλιστα συνδέεται συχνότερα με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου ή με εμφάνιση κάποιων αρρυθμιών. Πάντως ο φόβος της άσκησης και η καθιστική ζωή κάνουν πολύ μεγαλύτερο κακό από την υπερβολή στην άσκηση.

Η καρδιολογική εξέταση πριν από έναρξη προγραμμάτων άσκησης είναι απαραίτητη σε όλα τα άτομα άνω των 35-40 ετών ανεξάρτητα από γνωστό καρδιολογικό πρόβλημα

 

Καρδιολογικός έλεγχος και άσκηση

Όσοι πάσχουν από παθήσεις της καρδιάς θα πρέπει να απευθύνονται οπωσδήποτε στον καρδιολόγο τους πριν ξεκινήσουν άσκηση διότι υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις στις οποίες η άσκηση είτε απαγορεύεται (ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδας ή με επικίνδυνες αρρυθμίες) είτε πρέπει να συνταγογραφηθεί εξατομικευμένα το είδος και η ένταση της. Η καρδιολογική εξέταση πριν από έναρξη προγραμμάτων άσκησης είναι απαραίτητη σε όλα τα άτομα άνω των 35-40 ετών ανεξάρτητα από γνωστό καρδιολογικό πρόβλημα. Σημαντικός είναι και ο προ-αθλητικός έλεγχος και για όσους νεαρούς συμμετέχουν σε ερασιτεχνικού τύπου αθλητικές δραστηριότητες το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και η ενδελεχής κλινική εξέταση είναι σημαντικά στον προ-αθλητικό έλεγχο. Στους αθλούμενους πρωταθλητικά και συστηματικά οι ομάδες πρέπει να τους ελέγχουν τακτικά με εξονυχιστικό καρδιολογικό έλεγχο, εδώ πέραν του καρδιογραφήματος θα απαιτηθεί συχνά και υπερηχογράφημα καρδιάς. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στον προ-αθλητικό καρδιολογικό έλεγχο ατόμων ηλικίας άνω των 35 διότι εκεί καραδοκεί η πιθανότητα της σιωπηρής στεφανιαίας νόσου που θεωρητικά μπορεί να συνδεθεί με ένα οξύ καρδιαγγειακό επεισόδιο κατά την άσκηση. Η δοκιμασία κόπωσης σε αυτά τα άτομα είναι απαραίτητο τμήμα του προ-αθλητικού ελέγχου. Τονίζω τη μεγάλη αξία του προαθλητικού ελέγχου ιδιαίτερα σε άτομα που τρέχουν σε μαραθωνίους και μεγάλες αποστάσεις, αυτό έχει γίνει μεγάλη μόδα τελευταία και εμπλέκονται πολλά άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Θέλει μεγάλη προσοχή εδώ διότι πολλοί μεσήλικες αναζητούν επιβεβαίωση ικανότητας μέσα από συμμετοχή τους σε απαιτητική αερόβια άσκηση και δυστυχώς οδηγούνται συχνά σε επικίνδυνες υπερβολές.

Χάνει κανείς τελικά βάρος μόνο με άσκηση;

Με την άσκηση συνδέονται ορισμένες εσφαλμένες πεποιθήσεις όπως π.χ. ότι μόνο με άσκηση χάνει κανείς βάρος. Η αλήθεια είναι ότι χωρίς περιορισμό θερμίδων, ανεξάρτητα από τη φυσική άσκηση, δεν κάποιος χάνει βάρος. Οι επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι η ποσότητα των θερμίδων που καταναλώνει κάποιος μόνο με την άσκηση (χωρίς να περιορίσει τη διατροφική πρόσληψη θερμίδων) δεν του επιτρέπουν να χάσει βάρος, ακόμη και αν π.χ .ανεβαίνει και κατεβαίνει με γρήγορο βηματισμό το όρος Πάρνηθα κάθε ημέρα! Η συστηματική άσκηση βέβαια βοηθάει στην ευεργετική τροποποίηση του μεταβολισμού και στη ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα. Όσοι διάγουν καθιστική ζωή τείνουν να έχουν αυξημένη όρεξη και να είναι νυχτερινοί επισκέπτες των ψυγείων, αντίθετα όσοι ασκούνται ρυθμίζουν καλύτερα τα γεύματα και την όρεξη για φαγητό. Επίσης η άσκηση βοηθάει πολύ στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε όσους πάσχουν από υπέρταση, μάλιστα σε άτομα που παρουσιάζουν ήπια υπέρταση δεν συνταγογραφεί κανείς αμέσως φάρμακα αλλά συνιστά μια περίοδο περίπου 6 μηνών κατάλληλης διατροφής, απώλειας βάρους και άσκησης.

Ως γιατροί έχουμε εκπαιδευτεί στη φιλοσοφία ότι η ιατρική είναι αποκλειστικά δύο πράγματα: μηχανικές παρεμβάσεις και φαρμακευτικά δισκία, κοινώς «χαπάκια». Οτιδήποτε βρίσκεται, ως θεραπευτικό μέσον, εκτός αυτής της κοσμοθεωρίας δεν θεωρείται ιατρική

Προβλήματα στην εφαρμογή και συνταγογράφηση της άσκησης στην κλινική πράξη

Δυστυχώς όλες οι προαναφερθείσες τεκμηριωμένες επιστημονικές απόψεις για τις θεραπευτικές ευεργεσίες της άσκησης δεν προβάλλονται αρκετά ακόμη και μεταξύ των ειδικών. Ως γιατροί έχουμε εκπαιδευτεί στη φιλοσοφία ότι η ιατρική είναι αποκλειστικά δύο πράγματα: μηχανικές παρεμβάσεις και φαρμακευτικά δισκία, κοινώς «χαπάκια». Οτιδήποτε βρίσκεται, ως θεραπευτικό μέσον, εκτός αυτής της κοσμοθεωρίας δεν θεωρείται ιατρική αν και σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα συνηγορούν ότι αρκετές μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις συνιστούν αποτελεσματική ιατρική πράξη. Ένας άλλος λόγος για τον οποίο οι γιατροί δεν πληροφορούν τους ασθενείς με σαφήνεια όσον αφορά κάποιες μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις είναι ότι νιώθουν να χάνουν την εξουσία της άσπρης μπούζας. Είναι «ευλογημένο» ό,τι υποδεικνύει ο γιατρός στον ασθενή να κάνει και δεν είναι επιθυμητό ό,τι μπορεί κάνει ο ίδιος ο ασθενής για τον εαυτό του χωρίς την παρέμβαση-επίβλεψη του γιατρού. Αυτός είναι ο λόγος που δεν έχει ακόμη μαζική διάδοση η φιλοσοφία της καρδιακής αποκατάστασης (προγραμμάτων άσκησης, τροποποίησης παραγόντων κινδύνου, ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις) μεταξύ των καρδιολόγων. Πρώτον δεν υπάρχει πλήρης ενημέρωση γύρω από τα ωφέλη της άσκησης μεταξύ των καρδιολόγων, δεύτερον η άσκηση δεν έχει τις οικονομικές αποδόσεις δισκίων και επεμβατικών πράξεων, τρίτον οι ασθενείς πιστεύουν και εκείνοι ότι αληθινή ιατρική είναι να μόνον να σε χειρουργούν, να βάζουν καθετήρες στα αγγεία σου, να σου παίρνουν αίμα και να σου δίνουν φάρμακα. Δεν μπορεί να προχωρήσει στο μέλλον η ιδέα της άσκησης χωρίς αλλαγή κοσμοθεωρίας ασθενών και ιατρών.

Βιβλιογραφία

Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21^st century. Br J Sports Medicine 2009;43:1-2

Physical Activity. Lancet, July 2012. www.thelancet.com Series/Physical Activity (2012).

Sallis R. Exercise is Medicine: A call to action for physisians to assess and prescribe it. Phys Sportsmed 2014;43(1):22-26

Lots to lose: how America’s health and obesity crisis threatens our economic future. Bipartisan Policy Center; Washington: 2012; Also available online.

Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1423–34.

Sui X, LaMonte MJ, Laditka JN, et al. Cardiorespiratory fitness and adiposity as mortality predictors in older adults. JAMA 2007;298:2507–16.

Pollock ML, Wenger NK. Physical activity and exercise training in the elderly: a position paper from the Society of Geriatric Cardiology. Am J Geriatr Cardiol 1998;7:45–6.

Anderson LH, Martinson BC, Crain AL. Health care charges associated with physical inactivity, overweight, and obesity. Prev Chronic Dis 2005;2:A09.

Pratt M, Macert CA, Wang G. Higher direct medical costs associated with physical inactivity. Phys Sportsmed 2000;28:1–11.

Sabaté E. editor. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2003.

Sugiyama T, Tsugawa Y, Tseng CH, Kobayashi Y, Shapiro MF. Different time trends of caloric and fat intake between statin users and nonusers among US adults: gluttony in the time of statins? JAMA Intern Med 174;7:1038–45.

Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: meta-epidemiological study. BMJ 2013, Oct 1; 347-355

Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, Erbs S, Kluge R, Kendziorra K, Sabri O, Sick P, Schuler G. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation. 2004 Mar 23;109(11):1371-8. Epub 2004 Mar 8.

Laoutaris ID, Adamopoulos S, Manginas A, Panagiotakos DB, Kallistratos MS, Doulaptsis C, Kouloubinis A, Voudris V, Pavlides G, Cokkinos DV, Dritsas A. Benefits of combined aerobic/resistance/inspiratory training in patients with chronic heart failure. A complete exercise model? A prospective randomised study. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):1967-72.

Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA 2007;298:2296–304.

Sallis RE. Exercise is medicine and physicians need to prescribe it! Br J Sports Med 2009; 43:3–4.

Joy EL, Blair SN, McBride P, Sallis RE. Physical activity counselling in sports medicine: a call to action. Br J Sports Med 2013;47: 49–53.

Sallis RE. Developing health care systems to support exercise: Exercise as the fifth vital sign. Br J Sports Med 2011;45:473–4.

Coleman KJ, Ngor E, Reynolds K, et al. Initial validation of an exercise “vital sign” in electronic medical records. Med Sci Sports Exerc 2012;44:2071–6.

Foster C, Porcari JP, Anderson J, et al. The talk test as a marker of exercise training intensity. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:24–30.

US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the surgeon general. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; Atlanta, GA: 1996.

Ham SA, Epping J. Dog walking and physical activity in the United States. Prev Chronic Dis 2006;3:A47.

Fisher SR, Kuo Y, Graham JE, et al. Early ambulation and length of stay in older adults hospitalized for acute illness. Arch Intern Med 2010;170:1942–3.