Συνέντευξη με την Dr Joanna Moncrieff

Γνώρισα την Joanna Moncrieff πριν από πολλά χρόνια στο Λονδίνο. Δεν έτυχε να συνεργαστούμε ποτέ γιατί δουλεύαμε σε διαφορετικές περιοχές στο βόρειο Λονδίνο.

Η Joanna είναι ένας γλυκύτατος, αξιαγάπητος άνθρωπος, με αφοπλιστική ευγένεια, απλότητα και εντιμότητα, εξαιρετική ψυχίατρος, ηγετική φιγούρα και ιδρυτικό μέλος του Δικτύου Κριτικής Ψυχιατρικής (Critical Psychiatry Network), καθηγήτρια στο πανεπιστήμιο του Λονδίνου (University College London), και συγγραφέας με σημαντικό ερευνητικό-επιστημονικό έργο.

Με αφορμή την επικείμενη επίσκεψη της στην Ελλάδα της ζήτησα να μας μιλήσει λίγο για το έργο της.

Αγαπητή Joanna, είμαστε ευτυχείς που θα μας επισκεφτείς τον Μάιο. Γνωρίζω ότι έχεις ένα εξαιρετικά φορτωμένο πρόγραμμα με την κλινική και ερευνητική σου δουλειά στο Λονδίνο αλλά και με τις διαλέξεις που καλείσαι να δώσεις συχνά σε διάφορες χώρες στην Ευρώπη, στην Αυστραλία και στην Αμερική. Σαν ένα μικρό προοίμιο της παρουσίασης σου στο συνέδριο στην Αθήνα, θα ήθελα να μας μιλήσεις λίγο για τη δουλειά σου με όρους κατανοητούς σε μη ειδικούς ψυχικής υγείας.

Ας ξεκινήσουμε με δύο κεντρικούς πυλώνες της ψυχιατρικής: τη φαρμακευτική αγωγή και τις ακούσιες νοσηλείες. Πες μας πώς τοποθετείσαι απέναντι σ’ αυτά τα δύο ζητήματα;
Υπερχρησιμοποιούμε δραματικά τα φάρμακα και τα χρησιμοποιούμε για λόγους κοινωνικού ελέγχου χωρίς να έχουμε την ειλικρίνεια να το παραδεχτούμε. Πάντως πιστεύω ότι κάποιοι άνθρωποι, σε κάποιες περιπτώσεις, χρειάζονται την ακούσια νοσηλεία αλλά πάλι θεωρώ ότι θα έπρεπε να είμαστε πιο ειλικρινείς και να πούμε ξεκάθαρα ότι αυτός είναι ένας μηχανισμός κοινωνικού ελέγχου και δεν έχει να κάνει με την ιατρική ή με ασθένειες και θα πρέπει να σχεδιάσουμε πιο δημοκρατικές διαδικασίες για αυτό.

Μπορείς να μας εξηγήσεις με απλούς όρους τη διάκριση που κάνεις ανάμεσα στο μοντέλο που επικεντρώνεται στην ασθένεια και σε αυτό που επικεντρώνεται στα φάρμακα όσον αφορά την δράση των ψυχοφαρμάκων;
Το μοντέλο που επικεντρώνεται στη νόσο (disease centred model) είναι βασικά η ιδέα που υποστηρίζει ότι το φάρμακο δρα στοχεύοντας μια ανωμαλία/δυσλειτουργία του εγκεφάλου, παρόλο που μέχρι τώρα δεν έχουμε βρει καμία εγκεφαλική ανωμαλία. Αυτό που προτείνω εγώ είναι ότι τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε στην ψυχιατρική επιφέρουν κάποιες αλλαγές στον εγκέφαλο, οι οποίες εμφανίζονται σαν διαφορές στις συμπεριφορές και τον τρόπο που σκέφτονται οι άνθρωποι και ότι αυτές οι αλλαγές μπορεί να θεωρηθούν σαν βελτίωση προβλημάτων ψυχικής υγείας. Προσέξτε τη διαφορά: Στην πρώτη περίπτωση βλέπουμε ότι τα φάρμακα επιφέρουν κάποιες αλλαγές, που όντως συμβαίνει, και λέμε ορίστε, για να επιφέρουν αλλαγές θα πρέπει να υπάρχει μια ανωμαλία /δυσλειτουργία στον εγκέφαλο. Στη δεύτερη περίπτωση δεν υποθέτουμε ότι υπάρχει καμία ανωμαλία στον εγκέφαλο. Βλέπουμε ότι τα φάρμακα επιφέρουν κάποιες αλλαγές και λέμε ακριβώς αυτό, ότι τα φάρμακα επιφέρουν κάποιες αλλαγές. Αυτό δεν σημαίνει ότι υπάρχει μια δυσλειτουργία στον εγκέφαλο. Όσο ασήμαντη μπορεί να φαίνεται με μια πρώτη ματιά αυτή η διαφορά θεώρησης των πραγμάτων στην ψυχιατρική, υποστηρίζω ότι είναι πολύ σημαντική γιατί δίνει μια απάντηση, κατά τη γνώμη μου τουλάχιστον, ικανοποιητική στο παράλογο επιχείρημα ότι, αφού τα ψυχοφάρμακα επιφέρουν κάποιες αλλαγές, αυτό σημαίνει ότι απο κάτω υπάρχει κάποια ανωμαλία στον εγκέφαλο στην οποία στοχεύουν τα φάρμακα. Αυτό δεν ισχύει.

Τι στοιχεία υπάρχουν γι' αυτό το μοντέλο που προτείνεις εσύ;
Πολύ απλά, γνωρίζουμε από έρευνες ότι τα ψυχοφάρμακα προκαλούν αλλαγές στον εγκέφαλο, ότι τροποποιούν συμπεριφορές ζώων και ανθρώπων χωρίς ψυχικές διαταραχές (τους λεγόμενους υγιείς εθελοντές), έτσι είναι αναπόφευκτο και προφανές ότι θα προκαλούν αλλαγές και στον εγκέφαλο ανθρώπων με λεγόμενες ψυχικές διαταραχές. Έτσι μπορούμε να συμπεράνουμε ότι τα ψυχιατρικά φάρμακα επιφέρουν κάποιες αλλαγές είτε δίνονται σε υγιείς ανθρώπους είτε σε ανθρώπους με ψυχιατρική διάγνωση. Επίσης να επαναλάβουμε ότι δεν έχουμε καμία απόδειξη ότι τα ψυχιατρικά φάρμακα στοχεύουν σε κάποια υποκείμενη εγκεφαλική ανωμαλία γιατί απλώς τα αποτελέσματα των ερευνών μέχρι τώρα δεν έχουν αναδείξει με συνέπεια κάποια τέτοια ανωμαλία. Για παράδειγμα, η υπόθεση για τη σεροτονίνη όσον αφορά την κατάθλιψη και η υπόθεση για την ντοπαμίνη για τη σχιζοφρένεια δεν υποστηρίζονται με συνέπεια από τις έρευνες. Καμία άλλη ανωμαλία δεν έχει βρεθεί την οποία θα μπορούσαμε να πούμε ότι στοχεύουν τα φάρμακα.

Εκτός από την ακαδημαϊκή και ερευνητική σου δουλειά εξασκείς και το επάγγελμα του ψυχιάτρου στο Εθνικό Σύστημα Υγείας. Έχοντας κι εγώ δουλέψει πολλά χρόνια στο αγγλικό σύστημα υγείας και μάλιστα, όπως ξέρεις, γεωγραφικά ήμασταν γείτονες, ξέρω πόσο δύσκολο είναι για κάποιον επαγγελματία ψυχικής υγείας να αμφισβητήσει στην πράξη, στην κλινική του δουλειά, την αναγκαιότητα της φαρμακευτική αγωγής και τις ακούσιες νοσηλείες. Για παράδειγμα, με τον θεσμικό μου ρόλο ως Approved Mental Health Professional ήμουν υποχρεωμένος να αποφασίζω για το αν κάποιος θα έμπαινε στο νοσοκομείο ακούσια και, όταν υπέγραφα για την ακούσια νοσηλεία, είχα εξαντλήσει όλες τις πιθανές εναλλακτικές παρεμβάσεις. Αλλά δεν θα μπορούσα να πω, δεν πιστεύω στην ακούσια νοσηλεία, αρνούμαι να υπογράψω. Τέλος πάντων, δεν είναι εδώ ο χώρος να συζητήσω τα δικά μου ηθικά διλήμματα. Πες μου όμως εσύ πώς αντιμετωπίζεις στην πράξη την ακούσια νοσηλεία και αν έχει χρειαστεί να αναγκάσεις κάποιον ασθενή να πάρει φάρμακα παρά την θέληση του.
Είμαι ψυχίατρος με την ειδική άδεια να γνωμοδοτώ για ακούσια νοσηλεία. Στο παρελθόν το έβρισκα πολύ δύσκολο να γνωμοδοτώ για να κλειστεί κάποιος στο νοσοκομείο ακούσια, αλλά τώρα αισθάνομαι όλο και περισσότερο ότι πρέπει να υπάρχει κάποιος μηχανισμός κοινωνικού ελέγχου για ανθρώπους που «έχουν χάσει τα λογικά τους». Αλλά όπως έχω πει επανειλημμένα, αυτό το σύστημα δεν θα πρέπει να μεταμφιέζεται και να παρουσιάζεται ως ιατρικό, γιατί δεν είναι, και θα πρέπει να είναι διαφανές και δημοκρατικό. Πιστεύω ότι όλες οι κοινωνίες έχουν κάποιον μηχανισμό για να αντιμετωπίζουν και να «περιέξουν» ακραίες συμπεριφορές οι οποίες δεν εμπίπτουν στο σύστημα δικαιοσύνης, και δεν είμαι καθόλου πεπεισμένη ότι μπορούμε να λειτουργήσουμε χωρίς κάποιο τέτοιο σύστημα. Αυτό που με δυσκολεύει ιδιαίτερα όμως είναι η ολοένα και αυξανόμενη χρήση των διαταγών αναγκαστικής αγωγής που μας δίνει την εξουσία να εξαναγκάζουμε ανθρώπους να παίρνουν φαρμακευτική αγωγή ακόμα κι όταν είναι καλά στο σπίτι τους κι όταν έχουν την ικανότητα να παίρνουν αποφάσεις για τη ζωή τους και λειτουργούν καλά. Σε αυτές τις περιπτώσεις πιστεύω σθεναρά ότι οι άνθρωποι θα έπρεπε να αφήνονται ελεύθεροι να παίρνουν τις δικές τους αποφάσεις για το αν θέλουν να παίρνουν χημικές ουσίες που αλλάζουν το σώμα και το μυαλό, δηλαδή ψυχοφάρμακα, ακόμα κι αν αυτό σημαίνει ότι μπορεί να υποτροπιάσουν και να βρεθούν πάλι πίσω στο νοσοκομείο. Αλλά η απόφαση θα πρέπει να είναι δική τους και θα πρέπει να είναι ελεύθεροι να την πάρουν οι ίδιοι. Θεωρώ ότι η αυξανόμενη χρήση αυτών των διαταγών αναγκαστικής αγωγής αντικατοπτρίζει τους μειωμένους πόρους στην ψυχική υγεία και την ανάγκη να κρατήσουμε τον κόσμο έξω από τα νοσοκομεία τώρα που οι κλίνες είναι πια ανεπαρκείς. Ξέρω ότι δεν είμαι η μόνη που αντιτίθεται στη χρήση αυτών των διαταγών, αλλά στην υπηρεσία μου υπάρχει μεγάλη πίεση για να τις χρησιμοποιούμε. Παρομοίως, είναι πολύ δύσκολο να μην γράψεις φάρμακα, ειδικά σε καταστάσεις που εκδηλώνεται μια κρίση, γιατί πάλι υπάρχει μεγάλη πίεση από συναδέλφους και από μέλη της οικογένειας. Παλιότερα θυμάμαι ότι ήταν απόλυτα αποδεκτό στην κλινική πρακτική να «περιμένεις να δεις» πριν βιαστείς να συνταγογραφήσεις, αλλά στις μέρες μας υπάρχει τεράστια πίεση να γράψεις φάρμακα αμέσως, καμιά φορά ακόμα και από τους ίδιους τους ασθενείς.

Ποιά είναι η σφαιρική σου εκτίμηση για το αγγλικό σύστημα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας; Νομίζεις ότι κάνετε κάτι εκεί που θα ήταν χρήσιμο για μας εδώ στην Ελλάδα να σκεφτούμε; Διαφορετικά, είναι κάτι που κάνετε εκεί το οποίο εμείς εδώ θα έπρεπε να αποφύγουμε; Η ερώτησή μου δεν είναι καθόλου αθώα. Σκεφτόμουν ότι εδώ υπάρχει συζήτηση για να ψηφιστεί το μέτρο της αναγκαστικής θεραπείας στην κοινότητα. Δεν ξέρω πώς θα λέγεται ακριβώς, αλλά είναι το ίδιο ή παρόμοιο με τα Community Treatment Orders στην Αγγλία και σε άλλες χώρες. Κατά τη γνώμη μου, η θέσπιση ενός τέτοιου μέτρου είναι ένα σοβαρό πισωγύρισμα στην πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης.
Συμφωνώ όσον αφορά την αναγκαστική αγωγή στην κοινότητα. Ίσως ακούγεται προβλέψιμο να πω ότι τα πράγματα ήταν κάπως καλύτερα στο παρελθόν, δεν μιλάω για το μακρινό παρελθόν, αλλά όταν ξεκίνησα στην ψυχιατρική υπήρχε μια πιο ολιστική κατανόηση των ψυχικών διαταραχών που τώρα έχει χαθεί τουλάχιστον σε ένα μεγάλο βαθμό, καθώς η έμφαση είναι ολοένα και περισσότερο να βάζουμε στους ανθρώπους μια σωστή ταμπέλα (εμείς το λέμε «διάγνωση») και να ακολουθεί η φαρμακευτική αγωγή. Και ξέρεις, πολλές φορές η ταμπέλα προσαρμόζεται για να δικαιολογήσει την αγωγή που υποτίθεται ότι είναι αναγκαία. Υπάρχει επίσης ένας υπερβολικός ζήλος για τη λεγόμενη προαγωγή της υγείας, που υποστηρίζεται και ενορχηστρώνεται από τη φαρμακευτική βιομηχανία με αποτέλεσμα οι υπηρεσίες να πλημυρίζουν από ανθρώπους οι οποίοι έχουν πειστεί να βλέπουν τις δυσκολίες της ζωής που αντιμετωπίζουν σαν ψυχικές διαταραχές που απαιτούν την παρέμβαση του γιατρού. Αυτό πρέπει να αλλάξει άμεσα.

Σε ευχαριστώ πολύ, Joanna, για τη σύντομη αλλά διαφωτιστική συνέντευξη. Θα έχουμε την ευκαιρία να τα συζητήσουμε κι από κοντά πιο διεξοδικά τον Μάιο και να διαφωνήσουμε βέβαια και σε διάφορα θέματα, γιατί οι διαφωνίες που διεξάγονται με καλή πίστη και έντιμα είναι πάντα εμπλουτιστικές για τη σκέψη και την πράξη. Καλώς να μας έρθεις στην όμορφη Αθήνα μας.