Ο καθηγητής Γιάννης Κυριόπουλος διαλύει τους «μύθους» στην A.V.

Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη στην χώρα μας κινείται διαχρονικά σε αισθητά υψηλότερα επίπεδα, σε σχέση με τον μέσο όρο των χωρών – μελών της Ε.Ε., ενώ στα ίδια υψηλά επίπεδα κινείται διαχρονικά η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη σε όλη τη Νότιο Ευρώπη.

Αυτό επισημαίνει σήμερα στην A.V. ο ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημοσίας Υγείας (ΕΣΔΥ) Γιάννης Κυριόπουλος, ο οποίος διαλύει επίσης τα στερεότυπα και τους «μύθους», που συνοδεύουν συχνά στη χώρα μας τον δημόσιο λόγο και διάλογο για τα θέματα της φαρμακευτικής δαπάνης.  

Κύριε καθηγητά, φαίνεται ότι ως χώρα αποδεχόμαστε τελικά τα εξαιρετικά συμπιεσμένα, μνημονιακά όρια της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης ως ικανοποιητικά. Όμως, στη δημόσια συζήτηση χαρακτηρίζεται συλλήβδην ως «πάρτι» οτιδήποτε συνέβαινε με τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη κατά τη χρονική περίοδο 2004 – 2009. Έχετε διαπιστώσει και εσείς την ως άνω «αντίφαση»;

Δεν πρόκειται για «αντίφαση», αλλά για έλλειψη κατανόησης και ερμηνείας των πρόσφατων φαινομένων στη υγεία και την ιατρική και τη φαρμακευτική περίθαλψη. Παραδοσιακά, η φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας είναι διαχρονικά σχετικά υψηλή, όπως και σε άλλες νοτιοευρωπαϊκές χώρες σε σχέση με τις υπόλοιπες της ΕΕ και του ΟΟΣΑ. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται κυρίως στην «τεχνολογία παραγωγής» υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης, αλλά και σε κοινωνικοπολιτισμικές και κοινωνικοψυχολογικές ιδιαιτερότητες.

Η μελέτη των σχετικών μεγεθών στη φαρμακευτική περίθαλψη δείχνει ότι οι αυξομειώσεις της δαπάνης συνδέονται περισσότερο με βαθιές διεργασίες στις υγειονομικές αγορές παρά με τη λήψη ευκαιριακών πολιτικών μέτρων. Για παράδειγμα, η αύξηση της δαπάνης στη δεκαετία του 2000 έχει ως βάση τον εντατικό ρυθμό καινοτομικής ανανέωσης και τα χαμηλά ποσοστά συνασφάλισης.Το φαινόμενο αυτό έχει ανάλογο προηγούμενο στη χώρα μας με την «εισβολή» της απεικονιστικής καινοτομικής τεχνολογίας (αξονική υπολογιστική και μαγνητική τομογραφία), το οποίο συνέβαλε στην αύξηση της σχετικής δαπάνης σε μια από τις πρώτες θέσεις μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ.

Εν κατακλείδι, η κοινωνικά δημοφιλής προσέγγιση σχεδόν πλήρους κάλυψης του συνόλου των προϊόντων της βιοϊατρικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας και η απουσία «φραγμού» στη διάχυσή της ενοχοποιούνται κυρίως για την έκρηξη της δαπάνης. Η εξέλιξη αυτή διευκολύνεται από την απουσία πολιτικής πρόνοιας και την έλλειψη μηχανισμών αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας. Επί της ουσίας πρόκειται για ζήτημα πολιτικής και κουλτούρας.

Διατυπώνεται ο ισχυρισμός ότι 85 δισ. ευρώ αποτελούν το μαύρο χρήμα στην υγεία, κυρίως στο φάρμακο, για την χρονική περίοδο 2004 – 2015. Έχουμε οικονομετρικά εργαλεία προκειμένου να μετρήσουμε αυτό το οποίο ονομάζεται «παραπληρωμές» στον χώρο της υγείας για το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα;

Πράγματι κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί διάφορες εκτιμήσεις για τις παραπληρωμές στην ιατρική και φαρμακευτική περίθαλψη. Συνήθως, οι προσεγγίσεις αυτές υπηρετούν πρόσκαιρες ανάγκες πολιτικής επικοινωνίας.Καταρχήν, τα φαρμακευτικά προϊόντα διακινούνται σε μια καλά ελεγχόμενη αγορά και τα περιθώρια παραοικονομικής δραστηριότητας είναι ελάχιστα έως μηδενικά. Ακόμη, το πεδίο ανάπτυξης των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών αναφέρεται κυρίως στις «άυλες» υπηρεσίες και αποτελούν αντικείμενο «διαπραγμάτευσης» και συναλλαγής μεταξύ γιατρών και χρηστών των υπηρεσιών υγείας, ώστε να επιτευχθεί «διόρθωση» των τιμών και των εισοδημάτων για τους πρώτους και «αγορά» χρόνου και επιλογών για τους δεύτερους, φαινόμενο ενδημικό και σε άλλους τομείς της δραστηριότητας και πολίτες εκτός της υγείας. Εξάλλου, οι παραπληρωμές σχετίζονται με το εισόδημα των νοικοκυριών και ουδόλως με τα δημόσια οικονομικά.

Από τα 5,1 δισ. ευρώ του 2009 στο 1,945 δισ. ευρώ του 2017 η «απόσταση» είναι πολύ μεγάλη! Κάποιο από τα δύο μεγέθη είναι είτε ανεπαρκές  είτε υπερβολικά υψηλό. Πώς σχολιάζετε, κύριε καθηγητά, αυτή την «απόσταση», δεδομένου, μάλιστα, ότι το δελτίο τιμών φαρμάκων του 2009 περιελάμβανε σαφώς πολύ λιγότερα φαρμακευτικά σκευάσματα, αν και πολύ πιο ακριβά, σε σχέση με το ισχύον σήμερα δελτίο τιμών φαρμάκων;

Το ερώτημα εμπεριέχει μια επίπεδη ανάγνωση δεδομένου ότι η «απόσταση» είναι ελάχιστη, επειδή ένα σημαντικό τμήμα της δαπάνης μεταφέρθηκε στα νοικοκυριά, ενώ ένα άλλο εξίσου σημαντικό στη βιομηχανία. Εν άλλοις, σε σταθμισμένες τιμές του 2015 η μεταβολή της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με το 2009 δεν είναι διακριτή, πράγμα που σημαίνει ότι οι διαρθρωτικές πολιτικές δεν είχαν αποτελέσματα και μόνο η μείωση των τιμών είχε κάποια επίδραση. Εξάλλου, η συνολική (δημόσια και ιδιωτική) φαρμακευτική δαπάνη εξακολουθεί αναλογικά να κυμαίνεται σε υψηλά επίπεδα. Συνοπτικά, η φαρμακευτική δαπάνη είναι ανάλογη του όγκου, των τιμών και του ρυθμού υποκατάστασης κλασικών από καινοτομικά φάρμακα και αντιστρόφως ανάλογη του ποσοστού συνασφάλισης (συμμετοχής στο κόστος). Η χώρα μας έχει κατανάλωση στα όρια του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ, αλλά επίπεδο τιμών ανά θεραπευτική κατηγορία υψηλότερο, επειδή η συμμετοχή των γενοσήμων στο συνολικό μίγμα της κατανάλωσης είναι μικρή, ενώ αντιστρόφως μεγάλη η συμμετοχή των πρωτοτύπων φαρμάκων είναι μεγαλύτερη το μέσου όρου στην ΕΕ, εξαιτίας της απουσίας «φραγμών» και της «ελευθεριότητας» στα συνταγογραφούμενα και τέλος μικρή έως μέτρια η συμμετοχή στο κόστος. Ακριβώς, αυτή η κατάσταση ευθύνεται για τη φαρμακευτική δαπάνη. Τα υπόλοιπα ανάγονται στο επίπεδο της μυθιστορίας.

Υπάρχει ένα ιδανικό ύψος δαπάνης φαρμάκου; Δηλαδή ένα ανώτατο όριο της δημόσιας δαπάνης για το φάρμακο, το οποίο να είναι και δημοσιονομικώς αποδεκτό και υγειονομικώς επαρκές;

Δεν υπάρχει κανόνας προσδιορισμού του ύψους της δαπάνης για την ιατρική και φαρμακευτική περίθαλψη. Η διασπορά αυτών των μεγεθών μεταξύ χωρών της ΕΕ και του ΟΟΣΑ είναι διακριτή και σημαντική και αντικατοπτρίζει τις ιδιαιτερότητες των χωρών στις πολιτικές υγείας και την κατανομή των πόρων.

Η απόπειρα εισαγωγής στην πολιτική συζήτηση ενός σταθερού κριτηρίου για τη φαρμακευτική δαπάνη δείχνει μηχανιστική μεταφορά ξένων προτύπων στην καλύτερη περίπτωση, ενώ προσπάθεια συσκότισης της αλήθειας στη χειρότερη.

Η παγκόσμια κοινότητα στο θέμα αυτό αναζητεί το άριστο σημείο ασφαλιστικής κάλυψης για τη φαρμακευτική περίθαλψη, ώστε αφενός να μην εμποδίζεται η αναγκαία πρόσβαση και αφετέρου να μην σημειώνονται απώλειες ευημερίας από τις συνθήκες υπερασφάλισης, καθώς επίσης και τις τεχνικές διαχείρισης και αξιολόγησης της καινοτομικής τεχνολογίας. Συνεπώς, η επίτευξη της δημοσιονομικής ισορροπίας και της υγειονομικής επάρκειας σχετίζεται με τον έλεγχο αυτών των μηχανισμών.

Μπορείτε να μας δώσετε, κύριε καθηγητά, μία εικόνα για την κατάσταση η οποία επικρατούσε στις υπόλοιπες χώρες της Ε.Ε., κατά τη χρονική περίοδο 2004 – 2009, προκειμένου να συγκρίνουμε με την εικόνα την οποία εμφάνιζε η χώρα μας, η οποία χαρακτηρίσθηκε από την ραγδαία αύξηση της δημοσίας φαρμακευτικής δαπάνης;

Όπως ήδη σημειώθηκε ιστορικά η χώρα μας έχει υψηλή φαρμακευτική αλλά και νοσοκομειακή δαπάνη, κατάσταση που εξακολουθεί να συνεχίζεται και στην παρούσα συγκυρία σε ακόμη μεγαλύτερο βαθμό. Το φαινόμενο αυτό συνδέεται με το σχετικά μικρό βάρος χρηματοδότησης της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, της δημόσιας υγείας και της μακροχρόνιας φροντίδας στη χώρα μας. Αυτή η κατάσταση συνιστά μια σημαντική διαφορά σε σχέση με τις άλλες χώρες της ΕΕ και του ΟΟΣΑ.

Ακόμη, η δημόσια δαπάνη για την υγεία διαχρονικά υπολείπεται του αντίστοιχου μέσου όρου των χωρών της ΕΕ και του ΟΟΣΑ σε αντίθεση με τη δαπάνη των νοικοκυριών που είναι υψηλότερη. Ως εκ τούτου, η ιδιωτική δαπάνη συνιστά το βασικό χρηματοδότη της πρωτοβάθμιας και της μακροχρόνιας φροντίδας, ενώ η δημόσια δαπάνη υποστηρίζει τη νοσοκομειακή και τη φαρμακευτική περίθαλψη. Όμως, τα τελευταία χρόνια εξαιτίας της κρίσης και των πολιτικών «μνημονίων» μεγάλο τμήμα της ιδιωτικής δαπάνης μετακινήθηκε για την κάλυψη των αυξημένων (τυπικών και άτυπων) συμμετοχών στο κόστος της νοσοκομειακής και φαρμακευτικής περίθαλψης.

Αντί των σχηματικών συγκρίσεων με συστήματα υγείας άλλων χωρών είναι χρήσιμη η αναζήτηση ευρημάτων που οδηγούν στη διατύπωση τεκμηριωμένης πολιτικής υγείας. Η εφικτότητα αυτού του αιτήματος απαιτεί ειλικρινή συζήτηση και δημοκρατική παιδεία πράγμα που δεν είναι πάντα ευχερές δεδομένου ότι στη χώρα μας συχνά η εκκαθάριση πολιτικών και ακαδημαϊκών «λογαριασμών» υποδύεται την επίτευξη της νομιμότητας υπό το πρόσχημα ενοχοποίησης της διαφορετικής θέσης. Όμως, ο χρόνος επαναφέρει τα πράγματα στα πραγματικά τους μεγέθη, ώστε η υπευθυνότητα και η αλήθεια να καταστούν ορατές και κυρίαρχες.

Ανάλογα φαινόμενα εκρηκτικής αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης έχουν παρατηρηθεί και σε άλλες χώρες, αλλά η λήψη μέτρων σχετικά με την έκταση ασφαλιστικής κάλυψης και αξιολόγησης της καινοτομίας επέφεραν αποτελεσματικούς ελέγχους στο κόστος και συγκράτηση της δαπάνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η φαρμακευτική καινοτομία και ειδικότερα ο ρυθμός εισαγωγής αυτής ενοχοποιείται για το 50% της μεγέθυνσης της δαπάνης. Η συμβολή της τιμολόγησης και της αποζημίωσης έχει μικρότερη συνεισφορά, ενώ η απουσία κανόνων τεκμηριωμένης συνταγογράφησης είναι κρίσιμη συνιστώσα για την αύξηση της δαπάνης εξαιτίας των επιλογών της φαρμακευτικής καινοτομίας.