Μελάνωμα

Οι εξελίξεις στη θεραπεία του μελανώματος εξακολουθούν να είναι συνεχείς και σημαντικές και αυτό είναι ιδιαίτερα παρήγορο, καθώς στις ΗΠΑ το 2016 διαγνώσθηκαν 76.380 νέες περιπτώσεις μελανώματος και σημειώθηκαν 10.130 θάνατοι από την ασθένεια.

Το μεταστατικό μελάνωμα αποτελεί ένα πρότυπο θεραπείας για τις στοχευμένες θεραπείες και για την ανοσοθεραπεία, καθώς και για τους συνδυασμούς αυτών, επισημαίνει ο Dr Δημήτριος Ι. Μπαφαλούκος Ογκολόγος - Παθολόγος, Πρόεδρος Εταιρείας Μελέτης Μελανώματος, Oμότιμος Καθηγητής ΤΕΙ Αθήνας.

Όσον αφορά στις στοχευμένες θεραπείες, δηλαδή στην αναστολή του γονιδίου BRAF ή του ΜΕΚ ή στο συνδυασμό των δύο αναστολέων, διαπιστώθηκαν πολύ καλές ανταποκρίσεις, μερικές εκ των οποίων ήταν πλήρεις, αλλά και μακροχρόνια επιβίωση, καθώς αυξάνεται πλέον ο χρόνος παρακολούθησης αυτών των ασθενών.

Συγκεκριμένα, στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Ογκολογίας (ΕSMO) ανακοινώθηκε η επικαιροποίηση της 3ετούς επιβίωσης της μελέτης του συνδυασμού DABRAFENIB & TRAMETINIB έναντι του VEMURAFENIB. Σε 704 ασθενείς η 3ετής επιβίωση αυτών που έλαβαν τον συνδυασμό ήταν 45%. Όταν εξετάστηκε η επιβίωση στην υποομάδα με καλά προγνωστικά στοιχεία, η επιβίωση έφθασε το 70%, ενώ οι πλήρεις υφέσεις (CR) τo 19%. Ο κίνδυνος θανάτου μειώθηκε 32% με διάμεση επιβίωση τους 26,1 μήνες έναντι 17,8 μήνες για τη μονοθεραπεία. Πρόσφατα στο ASCO 2017 ανακοινώθηκε ότι η διάμεση επιβίωση φθάνει τους 45,5 μήνες και η πενταετής στην ομάδα με φυσιολογική LDH και καλό δείκτη ζωτικότητας το 51%.

Στο διεθνές συνέδριο SMR (Society Melanoma Research) ανακοινώθηκε ότι στο συνδυασμό VEMURAFENIB & COBIMETINIB η 4ετής επιβίωση έφθασε το 35,9% και ήταν σαφώς καλύτερη από τη μονοθεραπεία με VEMURAFENIB (μελέτη ΒRΙΜ-7). Αυτά είναι εντυπωσιακά αποτελέσματα, σε σχέση με αυτά που επιτυγχάναμε πριν 5 χρόνια, όπου η πενταετής επιβίωση ήταν σχεδόν μηδενική.

Μεταστατικό Μελάνωμα - Ανοσοθεραπεία 

Η ανοσοθεραπεία και οι εξελίξεις της αποτελούν τη ναυαρχίδα στη θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος. Πολλές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη είτε με τους αναστολείς των σημείων έλεγχου του ανοσοποιητικού (checkpoint inhibitors), είτε με την ογκολυτική ανοσοθεραπεία ή και με εμβόλια, μονοκλωνικά αντισώματα και κυτοκίνες.

▶ Το 2015 και το 2016 το FDA επέκτεινε την έγκρισή του για το PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA) και το NIVOLUMAB (OPDIVO) σαν θεραπεία πρώτης γραμμής. Ενέκρινε δε και τον συνδυασμό NIVOLUMAB + IPILIMUMAB, ανεξάρτητα εάν οι ασθενείς είχαν μεταλλάξεις στο BRAF. Με τον συνδυασμό αυτό σημειώθηκαν ανταποκρίσεις 60% σε σύγκριση με 40% του NIVOLUMAB ή/και του PEMBROLIZUMAB και 10-15% του ΙPILIMUMAB. H 2ετής επιβίωση με τον παραπάνω συνδυασμό είναι 63,8%. Βέβαια η τοξικότητα είναι σημαντική και συζητήσιμη και αποτελεί εμπόδιο για την ευρεία χρήση των φαρμάκων αυτών σε συνδυασμό.

▶ Στο ESMO 2016 ανακοινώθηκε ότι στους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στο IPILIMUMAB, το PEMBROLIZUMAB επιτυγχάνει καλύτερο ελεύθερο νόσου διάστημα και καλύτερη επιβίωση σε σχέση με τη χημειοθεραπεία (14,7 μήνες vs 11 μήνες). Όταν δε χορηγηθεί σε μεγάλη δόση (10 mgr/kgr) μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 33%.

▶ Ενδιαφέρον παρουσιάζει η κλινική εφαρμογή της ογκολυτικής ανοσοθεραπείας με Τ-VEC (Talimogene laherparepvec) που είναι γενετικά τροποποιημένος ιός του έρπη που στοχεύει τα καρκινικά κύτταρα. Έχει πάρει έγκριση από το FDA τo 2015 και τώρα δοκιμάζεται σε συνδυασμό με το PEBROLIZUMAB.

▶ Σε ομάδα υψηλού κινδύνου για υποτροπή μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση της τοπικής νόσου, το IPILIMUMAB έδειξε μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 28%, σε 950 ασθενείς, όταν συγκρίθηκε με εικονικό φάρμακο και εδώ όμως η τοξικότητα της ανοσοθεραπείας ήταν αξιοσημείωτη καθώς οι μισοί περίπου ασθενείς παρουσίασαν μεγάλη τοξικότητα. Δοκιμάζονται τώρα σε προφυλακτική χορήγηση οι αντι PD-1 παράγοντες ή/και οι στοχευμένες θεραπείες. Δοκιμάζονται επίσης, συνδυασμοί των παραπάνω παραγόντων με στοχευμένες θεραπείες (BRAF και MEK αναστολείς).

▶ Συμπερασματικά, οι εξελίξεις στην έρευνα και θεραπεία του μελανώματος είναι εντυπωσιακές και η αύξηση της επιβίωσης αυτών των ασθενών συνεχής. Όλα τα παραπάνω αυξάνουν την ελπίδα γιατρών, ερευνητών και ασθενών ότι είμαστε ένα βήμα πιο κοντά στην ίαση του μεταστατικού μελανώματος. 

Δημήτριος Ι. Μπαφαλούκος