Ιστορικές αλληλεπιδράσεις δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών Υγείας

Με αφορμή το επίμαχο Νομοσχέδιο για την Δευτεροβάθμια Περίθαλψη που προωθεί η κυβέρνηση Μητσοτάκη είναι ενδιαφέρον να ανασκοπήσει κανείς ιστορικές λεπτομέρειες που αφορούν την μακροχρόνια αλληλεπίδραση των όρων «δημόσια» και «ιδιωτική» παροχή υγείας στη χώρα μας αλλά και διεθνώς.

Εξαιρετικά αποκαλυπτικό για την πολιτική ιστορία της χώρας είναι το βιβλίο του Παρασκευά Αυγερινού με τίτλο «Η αλλαγή τελείωσε νωρίς» (Εκδ. Εστία) που κυκλοφόρησε για πρώτη φορά το 2013. Ο γιατρός Παρασκευάς Αυγερινός, ιδρυτικό στέλεχος του ΠΑΣΟΚ, Υπουργός Υγείας (1981-1984), μέλος του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου (1984-1999) ήταν ο κύριος εισηγητής του ιστορικού νόμου 1397 που θεσμοθέτησε το πολύπαθο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) το 1983. Μέσα στο βιβλίο του περιγράφει τη μεγάλη μάχη που έδωσε τότε να περάσει τον ιδρυτικό αυτό νόμο του ΕΣΥ και τις σκληρές αντιδράσεις που συνάντησε ακόμη και μέσα από τον χώρο του ΠΑΣΟΚ. Ο Παρασκευάς Αυγερινός γράφει χαρακτηριστικά ότι «η εφαρμογή ενός διαρθρωμένου ΕΣΥ συγκρούεται αναπόφευκτα με εγκατεστημένα συμφέροντα που προσπαθούν να αποτρέψουν ριζοσπαστικές και ανθρωποκεντρικές παρεμβάσεις».

Οι προσπάθειες για τη δημιουργία ενός εθνικού φορέα υγείας είχαν αρχίσει από την κυβέρνηση Ελευθερίου Βενιζέλου την περίοδο 1928-1933 μετά από έκθεση του Διεθνή Οργανισμού Υγείας που είχε χαρακτηρίσει την Ελλάδα ως επικίνδυνη χώρα από πλευράς υγιεινής. Μεγάλο μέρος του λαού λιμοκτονούσε και το 80% του κόσμου δεν διέθετε τα απαραίτητα για επιβίωση. Είχε τότε προταθεί από τους διεθνείς οργανισμούς να δημιουργηθεί ένα στοιχειώδες σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας με κύριο άξονα υγιεινή-προληπτική ιατρική και κινητήριο δύναμη τα κέντρα υγείας. Η οικονομική δυσπραγία της εποχής σε συνδυασμό με την εχθρότητα των ιατρικών συλλόγων και των πανεπιστημιακών οδήγησαν την υπόθεση σε ναυάγιο. Ότι πρόλαβε να φτιάξει ο Βενιζέλος ήταν η Υγιειονομική Σχολή και μια σχολή νοσοκόμων. Μετά τον Β Παγκόσμιο πόλεμο και μέχρι τη δεκαετία του 1970, παρά την γενίκευση της κοινωνικής ασφάλισης, η Ελλάδα έμεινε πολύ πίσω στην ανάπτυξη θεσμών υγείας σε σχέση με την υπόλοιπη Ευρώπη. Ενώ η Ευρώπη σταδιακά προχώρησε σε ανάπτυξη νοσοκομειακών κλινών η Ελλάδα παρέμεινε στο έλεος των κλινικαρχών και των ιδιωτικών κλινικών και μέχρι το 1981. Με έξοδα του ελληνικού δημοσίου υπήρξε μαζική μετανάστευση ελλήνων ασθενών για νοσηλεία στο εξωτερικό την περίοδο 1975-1983.

Η δεύτερη σοβαρή προσπάθεια οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας έγινε στο τέλος της δεκαετίας του 1970 από τον αξιόλογο επιστήμονα Σπύρο Δοξιάδη που ήταν υπουργός Υγείας της τότε κυβέρνησης Νέας Δημοκρατίας. Ο Δοξιάδης, με βάση διεθνείς πρακτικές και μοντέλο το επιτυχημένο βρετανικό σύστημα, έδινε έμφαση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και αγωνίστηκε για τη δημιουργία Εθνικού Συστήματος Υγείας. Πολεμήθηκε μέσα από το ίδιο του το κόμμα και το νομοσχέδιο Δοξιάδη δεν προχώρησε ποτέ. Γράφει χαρακτηριστικά ο Παρασκευάς Αυγερινός στο βιβλίο του για την πρόταση Δοξιάδη: «στον τομέα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι τα πολλά λεφτά και δεν θα άφηναν τα συμφέροντα να μείνει στην ευθύνη του δημοσίου».

Το ΕΣΥ έγινε τελικά θεσμός (1983) παρά τις αντιδράσεις συμφερόντων και ο ελληνικός λαός το αγκάλιασε απόλυτα. Στη συνέχεια η κομματική λογική, η πελατειακή νοοτροπία, η έλλειψη αξιοκρατίας και αξιολόγησης των στελεχών το οδήγησαν εδώ που έφτασε σήμερα. Στην θεσμική παρακμή προστέθηκε η πρόσφατη οικονομική κρίση της χώρας μας (βλ. μνημόνια) ενώ το κερασάκι στην τούρτα της καταστροφής ήταν πασιφανώς η πανδημία Covid, έτσι το ΕΣΥ απειλείται πλέον με πλήρη εξαθλίωση. Επιπλέον, όπως εύστοχα έχει επισημάνει στο παρελθόν ο φωτισμένος καθηγητής Ιατρικής και Ακαδημαϊκός κ. Χαράλαμπος Μουτσόπουλος, στη χώρα μας υπάρχουν κλειστές συντεχνιακού τύπου ομάδες που δεν επικοινωνούν και δεν συνεργάζονται μεταξύ τους (γιατροί ΕΣΥ, γιατροί ιδιώτες, γιατροί πανεπιστημιακοί).

Αποτελεί πλέον ιστορικό γεγονός η δρομολογούμενη εδώ και αρκετά χρόνια (επισήμως από την 1η Απριλίου 2013) αποτέφρωση του Βρετανικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) το οποίο αποτέλεσε πρότυπο πάνω στο οποίο χτίστηκαν σε όλη την Ευρώπη οι Δημόσιες Υπηρεσίες Υγείας. Το Βρετανικό Σύστημα Υγείας γεννήθηκε το 1948 και ενσάρκωσε τη μεγάλη ανάγκη του μεταπολεμικού ευρωπαϊκού κόσμου να αποκτήσει ποιοτικές δημόσιες υπηρεσίες υγείας που θα παρέχονται δίκαια και ισότιμα, χωρίς οικονομική επιβάρυνση, προς όλους τους πολίτες μιας χώρας και ανεξάρτητα από την οικονομική τους κατάσταση. Στη Μεγάλη Βρετανία το Εθνικό Σύστημα Υγείας λειτούργησε ιδανικά για αρκετές δεκαετίες, τουλάχιστον μέχρι την εποχή της «σιδηράς κυρίας» Μάργκαρετ Θάτσερ η οποία άρχισε πρώτη να υποσκάπτει τα θεμέλια του με πρόσχημα το αυξανόμενο κόστος αλλά υπόβαθρο τα νεοφιλελεύθερα επιχειρήματα του ανταγωνισμού και της ελεύθερης αγοράς. Πρακτικά η αποτέφρωση του Βρετανικού Συστήματος Υγείας που δρομολογήθηκε με το βούλευμα-Health and Social Act 2012-παραχώρησε πλέον την διαχείριση των νοσοκομείων και κλινικών σε ιδιωτικές εταιρείες και έδωσε προτεραιότητα στον ανταγωνισμό και την κερδοσκοπία.

Η Βρετανική κοινωνία παρέμεινε (και παραμένει θεωρώ ακόμη) ανήσυχη απέναντι στις εξελίξεις αυτές όπως και μεγάλη μερίδα του ιατρικού κόσμου της Βρετανίας αλλά και της Ευρώπης. Η αρθρογραφία αρκετών ειδικών του χώρου της υγείας (κυρίως στο δημοφιλές ιατρικό περιοδικό British Medical Journal) θεώρησε αρχικά την δρομολογούμενη μεταβολή επικίνδυνη για την υγεία, την δημοκρατία και την κοινωνική συνοχή, μάλιστα ο τότε αρχιτέκτονας και εισηγητής των δραματικών αλλαγών στην υγεία Andrew Lansley είχε κατηγορηθεί (2012-2013) ότι (ως νεοφιλελεύθερος) βλέπει ψυχρά τον τομέα της υγείας-σαν να ήταν απλά «εταιρεία ηλεκτρισμού η φυσικού αερίου». Τα βρετανικά κοινωνικά και πολιτικά δεδομένα προφανώς αλλάζουν ταχέως μετά την πρόσφατη έξοδο της Βρετανίας από την Ευρωπαϊκή Ένωση και ουδείς γνωρίζει πώς το Brexit θα επιδράσει σε μελλοντικές πολιτικές υγείας της χώρας αυτής.

Είναι βέβαιο ότι το κόστος παροχής υπηρεσιών υγείας είναι σήμερα υπερ-πολλαπλάσιο σε σχέση με τις δεκαετίες 1960-1970 και σε αυτό βοήθησε η ταχεία εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας που έπρεπε να απορροφηθεί αλλά και η εκρηκτική αύξηση προσωπικού στα πλαίσια της εξειδίκευσης των επαγγελματιών υγείας. Η τεράστια αύξηση του κόστους της περίθαλψης είναι γεγονός ότι έχει γονατίσει τις δημόσιες οικονομίες πολλών κρατών της Ευρώπης και η χρηματοδότηση της υγείας  αποτελεί τα τελευταία χρόνια το νούμερο ένα ζήτημα στην ατζέντα των συνόδων της Ευρωπαϊκής Ενωσης. Όμως η εμπειρία από τις προσπάθειες ιδιωτικοποίησης της εθνικής υγείας σε άλλα κράτη π.χ. στην Σουηδία έδειξε ότι η κερδοσκοπική φιλοσοφία αύξησε φοβερά τις ανισότητες στον τομέα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ευνόησε της μεγάλες αστικές περιοχές σε σχέση με την επαρχία, αύξησε τις ανισότητες στην περίθαλψη μεταξύ πλούσιων και φτωχών περιοχών στην ίδια πόλη και ακόμη μείωσε σημαντικά την δυνατότητα πρόσβασης στην πρωτοβάθμια περίθαλψη των οικονομικά ασθενεστέρων. Μια -προ ολίγων ετών- αναφορά του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) για την Ευρώπη είχε προβλέψει ότι το προσδόκιμο επιβίωσης του μέσου Ευρωπαίου θα αυξηθεί κατά 5 χρόνια και θα φτάσει μεν τα 81 χρόνια το 2050 αλλά με κόστος την σημαντική αύξηση της ανισότητας μεταξύ διαφορετικών περιοχών πχ το προσδόκιμο επιβίωσης σήμερα στην Ελβετία αγγίζει τα 83 ενώ στο Καζακστάν τα 68 χρόνια. Αυτή ήταν βέβαια μια πρόβλεψη με δεδομένα πριν από την πανδημία και ενδεχόμενα να υπάρξουν διαφορετικά δεδομένα προσεχώς.

Ο αργός θάνατος του ιστορικού βρετανικού μοντέλου παροχής δημόσιων υπηρεσιών υγείας πιστεύω ότι ίσως προκάλεσε ένα φαινόμενο «ντόμινο» στον τομέα της υγείας και άλλων ευρωπαϊκών λαών, εκεί όπου οι αχόρταγες ύαινες των ιδιωτικών συμφερόντων καραδοκούν. Θεωρώ ότι η κατάρρευση των δημόσιων συστημάτων υγείας συμβαδίζει πλέον με τον αργό θάνατο της δημοκρατίας στην Ευρώπη σήμερα. Η απόφαση των ευρωπαϊκών λαών να στηρίξουν το κατακτημένο δικαίωμα των πολιτών να έχουν ισότιμη και δίκαιη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας είναι καθαρά πολιτική και όχι οικονομική, αλλά δυστυχώς δεν υπάρχουν σήμερα στην Ευρώπη ισχυροί πολιτικοί άνδρες οι οποίοι θα έπαιρναν στις πλάτες τους ρίσκο τέτοιων αποφάσεων.

Τα παγκόσμια δεδομένα της κοινωνικής επιδημιολογίας δείχνουν ότι η παρουσία εθνικών φορέων δημόσιας υγείας σχετίζεται με συνολικά καλύτερη υγεία των πληθυσμών. Επιπλέον τη μεγάλη σημασία διατήρησης δημοσίων φορέων συστημάτων υγείας ενίσχυσε περίτρανα και η πανδημία Covid. Θα περίμενε κανείς ότι μια αμερόληπτη ανάγνωση των δεδομένων της πανδημίας θα ευνοήσει μελλοντικά την στήριξη δημόσιων συστημάτων ισότιμης παροχής υπηρεσιών υγείας. Δυστυχώς όμως η εκρηκτική αύξηση του κόστους αποτελεί το κυριότερο εμπόδιο στην διατήρηση δημόσιων φορέων υγείας διότι οι κρατικοί προϋπολογισμοί αδυνατούν πλέον να σηκώσουν το κόστος της υγείας. Επιπλέον υπάρχει σημαντική αλλαγή και στο αξιακό σύστημα αξιολόγησης των στελεχών υγείας-ιδιαίτερα των γιατρών, με απόλυτη προτεραιότητα και κυριαρχία των οικονομικών δεδομένων σε κάθε είδους αξιολόγηση. Ακόμη είναι προφανές ότι οι απόψεις των γιατρών ασκούν μάλλον ελαχίστη επίδραση σε αποφάσεις που αφορούν πολιτικές υγείας ενώ είναι βέβαιο ότι η ιατρική ιδιότητα έχει καταστεί δευτερεύουσα σε σχέση με διοικητικές ή οικονομικές ιδιότητες πχ του manager, του γενικού ή/και του οικονομικού διευθυντή. Το ήθος, το επιστημονικό βιογραφικό, οι κλινικές δεξιότητες ακόμη και η ουσιαστική εμπειρία έρχονται δεύτερα πλέον σε σχέση με το κυρίαρχο δόγμα: «πόσα λεφτά φέρνεις στο τέλος της ημέρας». Είναι βέβαιο ότι οι διαχρονικοί «δαίμονες» των πολλαπλών συμφερόντων θα συνεχίσουν να πολεμούν σταθερά την ιδέα της δημόσιας υγείας και μάλιστα τα δεδομένα της κατάρρευσης των κρατικών οικονομιών ευνοούν τα σχέδια τους. Οι πολίτες της Ευρώπης (και του κόσμου ολόκληρου) θέλουν να «αγιάσει» η δημόσια υγεία αλλά δεν την αφήνουν οι πολλοί δαίμονες.