Χαρμάνης κι άφραγκος

Για τους σταθμούς επιτηρούμενης χρήσης, για τις πιάτσες που αν φύγουν από το ένα σημείο θα πάνε στο άλλο, για την πολυπλοκότητα της αντιμετώπισης της χρήσης ουσιών, για τις καλές πρακτικές άλλων χωρών, όπως μεταξύ άλλων είναι και η ελεγχόμενη χορήγηση ηρωίνης, μας μιλάει ο Κωνσταντίνος Κοκκώλης, ψυχίατρος και αναπληρωτής διευθυντής Εφαρμογής Προγραμμάτων του ΟΚΑΝΑ.

Με αφορμή το Πεδίον του Άρεως και τη διαμάχη που έχει ξεσπάσει, θα ήθελα τη γνώμη σας για τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι χρήστες και οι πιάτσες από την κοινωνία και την πολιτεία. Καταλαβαίνω ότι κάτοικοι της περιοχής ίσως και να δικαιολογούνται να ζητούν να φύγουν από την πόρτα τους 200 άνθρωποι που κάνουν επί 24 ώρες χρήση. Όσοι, όμως, έχουν ένα θεσμικό ρόλο, δεν θα έπρεπε να έχουν και μια επιπλέον πρόταση από «το μακριά από εμάς κι όπου θέλει ας είναι»; Η δική σας η πρόταση ποια είναι;

Έχετε απόλυτο δίκιο. Δεν ευσταθεί το να απαιτεί κανείς ο κάθε πολίτης να διαθέτει ειδικές γνώσεις επί κάθε θέματος και ειδικότερα επί ενός τόσο πολύπλοκου θέματος, επί του οποίου και οι ειδικοί συχνά διαφωνούν, ούτε και είναι εύλογο να έχει αναπτύξει ο καθένας τόσο πολύ την προσωπικότητά του, ώστε να εξαλείψει τις αντιδράσεις ξενισμού και τα ανακλαστικά στιγματισμού. Κατά την ταπεινή μου άποψη ωστόσο, όταν κάποιος επιλέξει να διεκδικήσει και να αναλάβει έναν θεσμικό ρόλο, στη νομοθετική, εκτελεστική ή δικαστική εξουσία, ή στην τοπική διακυβέρνηση, μαζί με τα δικαιώματα και τις απολαβές της θέσης αυτής, αποδέχεται και τις υποχρεώσεις. Σε κάθε περίπτωση, η διαχείριση των τοπικών ζητημάτων δεν μπορεί να γίνεται εις βάρος πολιτών άλλων περιφερειών και δήμων, ή εις βάρος άλλων μερίδων πολιτών, όπως είναι οι χρήστες ψυχοδραστικών ουσιών. Η μετάθεση ευθυνών, η εκδίωξη των ανεπιθύμητων, προκειμένου να μετακομίσουν σε ένα άλλο σημείο όπου θα προκαλούν όχληση σε δημότες ενός άλλου δήμου και οι διακρίσεις εναντίον μερίδων ανθρώπων και ευάλωτων πληθυσμών, όπως οι χρήστες, οι πρόσφυγες, οι μετανάστες, οι Ρομά κ.ά., δεν φρονώ πως εκπληρώνουν την υποχρέωση των θεσμών έναντι των δημοτών και των κατοίκων.

Αντί αυτών, προτείνω την αποκλιμάκωση της ρητορείας και τη φροντίδα επιλογής ρεαλιστικών λύσεων οι οποίες αποτελούν ήδη δοκιμασμένες βέλτιστες πρακτικές, υπό την καθοδήγηση των ειδικών. Οι αίθουσες επιτηρούμενης χρήσης ουσιών, η δουλειά στο δρόμο, η διανομή συριγγών και προφυλακτικών, όπως και οι παρεμβάσεις κοινωνικής συνοχής (συσσίτια, κοινωνικά φαρμακεία, υπνωτήρια), αποτελούν τέτοιες βέλτιστες πρακτικές χαμηλού κόστους, οι οποίες συνεισφέρουν σημαντικά στην ελάττωση των κινδύνων για τη Δημόσια Υγεία, με παράλληλα οφέλη για την αισθητική και την ευημερία των δημοτών.

Τον τελευταίο καιρό, παρουσιάζεται η πρόταση να δημιουργηθούν κέντρα ελεγχόμενης χρήσης. Τέτοιο κέντρο, όμως, υπήρξε, ο Οδυσσέας, και έκλεισε. Θυμίστε μας πότε ξεκίνησε τη λειτουργία του και πείτε μας για ποιο λόγο έκλεισε.

Κατ' αρχάς, ο σωστός όρος είναι «επιτηρούμενη» χρήση ουσιών, η οποία ούτως ή άλλως θα συνέβαινε (και συνεχώς συμβαίνει), η οποία όμως γίνεται κάτω από επιτήρηση ειδικών, ακολουθώντας αυστηρούς υγειονομικούς κανόνες και με ετοιμότητα άμεσης αντίδρασης σε περίπτωση υπερδοσολογίας, ή άλλου συμβάματος.

Ο Οδυσσέας άρχισε να λειτουργεί από τον Ιανουάριο του 2013, με έναρξη του προγράμματος επιτηρούμενης χρήσης τον Οκτώβριο του ίδιου έτους και έκλεισε τον Ιούλιο του 2014, όταν μία εκπομπή του Alpha κινητοποίησε την αστυνομία και τις εισαγγελικές αρχές, οι οποίες έκριναν πως «διάθεση χώρων για χρήση ουσιών δεν ανάγεται στους σκοπούς του ΟΚΑΝΑ, όπως αυτοί προσδιορίζονται στις διατάξεις του άρθρου 53 Ν. 4139/2013». Να σας πω, επίσης, ότι το Ευρωπαϊκό Κέντρο Παρακολούθησης Ναρκωτικών και Τοξικομανίας (EMCDDA) καταμέτρησε το 2016 74 αίθουσες «επιτηρούμενης» χρήσης σε 6 κράτη-μέλη της ΕΕ και άλλες 12 στην Ελβετία.

Πείτε μας δυο λόγια για τη λειτουργία του. Σε ποιους απευθυνόταν και ποιος ήταν ο σκοπός του;

Απευθυνόταν κυρίως σε χρήστες ενέσιμων ουσιών. Πρακτικά στην Ελλάδα με αυτό τον τρόπο γίνεται χρήση κυρίως ηρωίνης, αλλά ένα ποσοστό κάνει και κοκαΐνη, μόνη της, ή σε συνδυασμό με ηρωίνη. Η ενέσιμη χρήση σχετίζεται κυρίως με την υπερδοσολογία και θάνατο εξ αυτής, μετάδοση των HIV και HCV, καθώς και με έναν μεγάλο αριθμό από άλλα συμβάματα, κυρίως λοιμώδους και χειρουργικής φύσεως.

Στον Οδυσσέα δεν χορηγείτο καμία ουσία, εκτός από εκείνες που κατά περίπτωση χρειάστηκαν για την ανάταξη υπερδοσολογίας (ναλοξόνη και φλουμαζενίλη) και τις χειρίζονταν αποκλειστικά ειδικευμένοι ιατροί. Τις ουσίες που χρησιμοποιούσαν τις έφερναν μαζί τους οι εξυπηρετούμενοι.

Ο σκοπός του Οδυσσέα ήταν η βελτίωση της ατομικής και δημόσιας υγείας. Οι στόχοι του ήταν η πρόληψη της μετάδοσης των HIV και HCV, καθώς και η διάγνωση και παραπομπή σε θεραπεία των ήδη οροθετικών, η χορήγηση κιτ με σύνεργα χρήσης, η αγωγή υγείας, η αντιμετώπιση συμβαμάτων που σχετίζονται με τη σύριγγα, η πρόληψη και η ανάταξη της υπερδοσολογίας, καθώς και η κινητοποίηση για θεραπεία, η παροχή ψυχοκοινωνικής υποστήριξης και η σύνδεση με άλλες υπηρεσίες υγείας. Τέλος, παράλληλοι στόχοι ήσαν η συλλογή πληροφοριών και η δυνατότητα έρευνας.

Υπήρξε ανταπόκριση από τους ωφελούμενους;

Μεγάλη θα έλεγα. Σε λιγότερο από 9 μήνες λειτουργίας δέχθηκε περισσότερες από 2.000 επισκέψεις και έγιναν 10 ανατάξεις υπερδοσολογίας, μεταξύ άλλων.

Μπορούν τέτοια κέντρα να «αποσυμφορήσουν» τις πιάτσες; Ένας χρήστης ο οποίος είναι και άστεγος, για πιο λόγο θα φύγει από το στέκι του για να έρθει στο κέντρο;

Αφενός, μεγάλη μερίδα των χρηστών προσέρχεται καθημερινά στο κέντρο. Αφετέρου, τέτοιες υπηρεσίες θα πρέπει να ανοίξουν και στην περιφέρεια, όπου υπάρχουν παραδοσιακές πιάτσες. Οι υπηρεσίες δουλειάς στο δρόμο (Streetwork) συνεργάζονται με τις δομές αυτές και παρέχουν κίνητρα, όπως πλυντήρια και μπάνιο, ελαφρύ γεύμα κλπ. Σε δομές της Ευρώπης παρέχονται επίσης ταχυδρομικές διευθύνσεις, ερμάρια με κλειδί ή συνδυασμό για να αποθηκεύουν με ασφάλεια αντικείμενά τους, προγράμματα εργασίας, ψυχαγωγία (τηλεόραση, παιχνίδια), καφές και γεύματα, ακόμη και πρόσβαση σε υπολογιστή και τηλέφωνο, εκτός των ιατρικών και ψυχοκοινωνικών υπηρεσιών. Σε συνεργασία με τον Σταθμό Φροντίδας Εξαρτημένων Ατόμων, τη Μονάδα Άμεσης Βοήθειας, τις 2 Μονάδες Υποκατάστασης Άμεσης Πρόσβασης και του υπό κατασκευή Υπνωτηρίου στην περιοχή, ο Οργανισμός θα έχει τη δυνατότητα προσφοράς παρόμοιων υπηρεσιών σε άστεγους και μη.

Στο Πεδίον του Άρεως, αλλά και αλλού, αρκετοί χρησιμοποιούν την ουσία σίσα. Αυτοί πώς μπορούν να ωφεληθούν από ένα κέντρο επιτηρούμενης χρήσης; 

Δεν υπάρχει επίσημο υποκατάστατο του σίσα. Επίσης, δεν χρησιμοποιείται η ηρωίνη σαν υποκατάστατο στη χώρα μας. Ο ΟΚΑΝΑ μπορεί να προσφέρει υποκατάστατα της ηρωίνης, μεθαδόνη και βουπρενορφίνη, τα οποία αποδεδειγμένα ελαττώνουν τη χρήση ηρωίνης, τις επικίνδυνες συμπεριφορές χρήσης και, σε μικρότερο βαθμό, τη χρήση άλλων ουσιών. Ελαττώνονται, αλλά δεν εξαλείφονται. Για όσους συνεχίζουν τη χρήση, προσφέρονται οι δομές επιτηρούμενης χρήσης ουσιών, ως μέτρο μείωσης της βλάβης και γέφυρα με τη θεραπεία. Για όσες ουσίες δεν έχει ακόμη εμφανισθεί κάποια αξιόλογη, ενδεδειγμένη, φαρμακευτικά υποβοηθούμενη βιοψυχοκοινωνική θεραπεία, υπάρχουν οι θεραπείες που βασίζονται στα 12 βήματα (Ναρκομανείς Ανώνυμοι, Προγράμματα Προαγωγής Αυτοβοήθειας), οι Θεραπευτικές Κοινότητες με τα εξαρτήματά τους (συμβουλευτικοί σταθμοί, ανοικτά προγράμματα) και επικουρικές φαρμακευτικές θεραπείες (όπως η χορήγηση αντιψυχωτικών που θα χρειαστούν σε μεγάλη μερίδα των χρηστών σίσα, καθώς και αντικαταθλιπτικών, σταθεροποιητών του συναισθήματος κλπ).

Και για όσους επιμένουν να κάνουν χρήση, τα προγράμματα μείωσης της βλάβης, στα οποία ανήκουν και οι αίθουσες επιτηρούμενης χρήσης ουσιών (οι οποίες συνήθως εστιάζουν στην ενέσιμη χρήση και όχι σε χρήση με κάπνισμα ή άλλο τρόπο). Από όσα γνωρίζουμε, οι περισσότεροι χρήστες σίσα στις πιάτσες κάνουν και χρήση ηρωίνης. Η χρήση αποκλειστικά κρυσταλλικής μεθαμφεταμίνης είναι ένα διαφορετικό φαινόμενο που σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με το chemsex και δεν συμβαίνει στον δρόμο. 

Τελικά, και μέσα από την εμπειρία σας, ποιος είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος ώστε να περιοριστεί η χρήση σκληρών ναρκωτικών, με δεδομένο, υποθέτω, ότι για να εξαλειφθεί τελείως δεν μπορούμε να μιλάμε καν, λαμβάνοντας υπόψη τι γίνεται σε όλο τον κόσμο. 

Η χρήση ουσιών είναι ένα φαινόμενο. Υπάρχει, συμβαίνει, εξελίσσεται, για κάποιους λόγους, όπως συμβαίνει με τους σεισμούς, τους φόνους, τις αρρώστιες. Δεν έχουμε κατανοήσει πλήρως τους λόγους αυτούς, αλλά μέχρι στιγμής γνωρίζουμε πως είναι πολλοί, πολύπλοκοι, βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί, ατομικοί και συλλογικοί, καθώς και ηθικά ευαίσθητοι, αφού άπτονται των δικαιωμάτων και ελευθεριών του ατόμου. Οι νόμοι και η καταστολή απέτυχαν οικτρά να καταπολεμήσουν το φαινόμενο, οι άνθρωποι συνεχίζουν να κάνουν χρήση, περισσότερο ή λιγότερο κρυφά, διαχρονικά και παγκόσμια, όπως συμβαίνει και με τις κλοπές και τους φόνους, ή τη μη χρήση κράνους και ζώνης ασφαλείας εάν προτιμάτε, φαινόμενα που συνεχίζονται αν και οι νόμοι προσπαθούν να τα προλάβουν και να τα καταστείλουν. Στην περίπτωση των ναρκωτικών μάλιστα, η φυλάκιση δεν βοηθά στην ελάττωση της χρήσης, αλλά στην αύξησή της και στην υιοθέτηση επικίνδυνων μεθόδων χρήσης. Η θεραπεία είναι πολύ καλύτερη από τη φυλάκιση και κοστίζει και λιγότερο.

Αφού το πρόβλημα λοιπόν είναι πολύπλοκο, η λύση δεν είναι απλή. Προσπαθούμε να κάνουμε πρόληψη, ενισχύοντας τους παράγοντες που το αποτρέπουν. Οικογένεια, σχολείο, εργασία, ευχαρίστηση μέσω υγειών τρόπων (σεξ, τέχνη, άθληση) είναι κάποιοι από τους σημαντικότερους.

Για όσους ήδη κάνουν χρήση, προσπαθούμε να προσφέρουμε ελκυστικές και αποτελεσματικές θεραπευτικές μεθόδους, με υψηλή αποδοχή, εφικτότητα, προσβασιμότητα και ποιότητα. Οι υπηρεσίες πρέπει να προσαρμόζονται στα μέτρα του πληθυσμού και του ατόμου, χωρίς δογματισμούς αλλά με επιστημονική τεκμηρίωση.

Για όσους δεν θέλουν θεραπεία κάποια δεδομένη στιγμή και επιμένουν να κάνουν χρήση, πρέπει να προσφέρουμε υπηρεσίες που μειώνουν τη βλάβη από αυτή, τόσο για τους ίδιους, όσο και για τους οικείους τους, την κοινότητα και το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο, δηλαδή τη Δημόσια Υγεία. Σύνεργα χρήσης, αίθουσες επιτηρούμενης χρήσης, ακόμη και η χορήγηση της ίδιας της ουσίας από το κράτος (ας πούμε ηρωίνη μαζί με ευέλικτες δόσεις μεθαδόνης) έχουν από καιρό δοκιμασθεί και είναι όλες τεκμηριωμένα αποτελεσματικές, πάντοτε για τις περιπτώσεις που δεν προτιμάται ή δεν είναι διαθέσιμη η θεραπεία. 

Η επιστήμη και η τεχνολογία υπόσχονται συνεχή βελτίωση των μεθόδων και των παρεμβάσεων. Αυτή τη στιγμή τα «ναρκωτικά» φαίνονται στα μάτια των μη ειδικών τόσο ανίκητα όσο υπήρξαν η πανώλη, η σύφιλη, η λέπρα και η φυματίωση στο πρόσφατο παρελθόν. Ζώντας ωστόσο στην εποχή που προλαμβάνεται η Ηπατίτιδα Β και θεραπεύεται η Ηπατίτιδα C, το HIV δεν οδηγεί κατ' ανάγκη στον θάνατο και η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας στην αναπηρία, ενώ κοιτάζουμε κάθε είδος νεοπλασίας κατάματα, δεν δικαιούμαστε να είμαστε απαισιόδοξοι για την καλύτερη αντιμετώπιση των επιπτώσεων των ψυχοδραστικών ουσιών στην ανθρωπότητα, στο εγγύς και το απώτερο μέλλον.